Versicherungsmakler Michael Krolinski
Private Krankenversicherung & Berufsunfähigkeitsversicherung

Krankenversicherungslexikon zur privaten und gesetzlichen Krankenversicherung. Sie können hier ein Nachschlagewerk zur privaten und gesetzlichen Krankenversicherung nutzen. Viele gängige Begriffe werden an dieser Stelle erklärt . Die Begriffe beziehen sich auf alle wichtigen Bereiche der privaten und gesetzlichen Krankenversicherung.
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Ambulante Operationen

Viele Operationen werden ohne stationäre Aufnahme in Facharztpraxen, Kliniken oder Tageskliniken durchgeführt. Die meisten stationären Zusatzversicherungen setzen jedoch einen stationären Aufenthalt voraus, um eine Leistung zu erbringen. Sind Kosten für privatärztlich durchgeführte ambulante Operationen erstattungsfähig, ist die im Tarif gesondert aufgeführt.

Anschlussheilbehandlung

Als Anschlussheilbehandlung werden stationäre Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger bezeichnet, die sich unmittelbar an eine Krankenhausbehandlung anschließen. Zweck ist die allmähliche,ärztlich überwachte Wiederanpassung des Patienten an die Belastungen des Alltags und des Berufslebens in einer dafür spezialisierten Klinik. Das Schwergewicht liegt auf der rehabilitativen Therapie.

Atemmonitor

Atemmonitore werden z.B. zur Überwachung der Atmungstätigkeit bei Säuglingen eingesetzt. Ein Atemmonitor wird auch bei Schnarchern zur Überwachung der Atemtätigkeit und Messung von Atemaussetzern eingesetzt.

Auslandsreisen

In einigen Tarifen ist geregelt, dass im Ausland die Erstattung zu ortsüblichen/landesüblichen Preisen erfolgt – ohne jedoch die “Ortsüblichkeit aus Sicht des Versicherers in Bezug auf den zugrunde gelegten medizinischen Standard (Hightech-Medizin oder Durchschnitt)” zu definieren. Es können dann bei der Erstattung die durchschnittlichen Kosten der jeweiligen Region zugrunde gelegt werden. In diesen Fällen sollte darauf hingewiesen werden, dass mit einer Leistungskürzung zu rechnen ist, wenn die vom Behandler in Rechnung gestellten Leistungen über den orts-/landesüblichen Preisen liegen. 2008 wurde in die MB/KK aufgenommen, dass bei Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes innerhalb des EWR der Versicherer höchstens zu denjenigen Leistungen verpflichtet bleibt, die er bei einem Aufenthalt im Inland zu erbringen hätte.

Altersrückstellung

Mit dem Alter steigt die Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen. Die vom Versicherungsnehmer erhobenen Beiträge enthalten daher einen Sparanteil, der zur Bildung einer Alterungsrückstellung herangezogen wird, d. h. die Sparanteile werden vom Versicherungsunternehmen ertragsbringend angelegt, bis sie im Alter benötigt werden. Dieses Kalkulationsprinzip ist für die substitutive Krankenversicherung, d. h. für die Krankenversicherung, die geeignet ist, die gesetzliche Krankenversicherung ganz oder teilweise zu ersetzen, gesetzlich vorgeschrieben. Der Zinssatz zur Berechnung von Alterungsrückstellungen beträgt entsprechend gesetzlicher Vorgaben maximal 3,5 %. Dies ist ein Zinssatz, der von einer vorsichtigen Annahme hinsichtlich der Zinsentwicklung ausgeht. Wenn ein Unternehmen eine Nettoverzinsung von mehr als 3,5 % erzielt, entstehen Zinserträge, die versicherungsmathematisch als Überzinsen bezeichnet werden. Diese Überzinsen werden insbesondere für die Beitragsstabilisierung im Alter verwendet. § 12a Abs. 1 bis 3 des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) regelt die Verwendung sowie die Aufteilung der Überzinsen.
Darüber hinaus werden in der Krankheitskosten-Vollversicherung auch die angesparten Beträge aus dem gesetzlichen Zuschlag gem. § 12 Abs. 4a VAG (siehe Gesetzlicher Zuschlag) zur Beitragsstabilisierung im Alter verwendet.
Im Rahmen des GKV-WSG wurde zum 01.01.2009 die Möglichkeit der Portabilität von Alterungsrückstellungen eingeführt

Arbeitsgeberzuschuss

Arbeitnehmer, die eine private Krankenversicherung(Vollversicherung) abgeschlossen haben, erhalten von ihrem Arbeitgeber einen Beitragszuschuss. Eine Bescheinigung gemäß § 257 SGB V für den Arbeitgeber wird vom Versicherungsunternehmen unaufgefordert an den VN gesendet (auch für Familienangehörige).

Die gesetzlichen Regelungen sehen im Einzelnen wie folgt aus: Der Arbeitgeberzuschuss beträgt die Hälfte des tatsächlichen PKV-Beitrages. Die obere Grenze ist auf die Hälfte des Betrages begrenzt, der sich aus dem beitragspflichtigen Arbeitsentgelt (bis max. zur Beitragsbemessungsgrenze in der GKV) und dem um 0,9 Beitragssatzpunkte verminderten allgemeinen Beitragssatz – dieser ist seit 01.01.2009 für alle gesetzlichen Krankenkassen einheitlich – ergibt.
Der maximale Arbeitgeberzuschuss (monatlich) beträgt ab dem 01. Januar 2011 somit 271,01 € (7,3 % von 3.712,50 €).
Achtung:
Liegt das laufende Arbeitsentgelt unter der monatlichen BBG und die JAEG wird nur aufgrund von Einmalzahlungen überschritten, so wird der monatliche Arbeitgeberzuschuss nur nach dem tatsächlichen monatlichen Entgelt berechnet und gezahlt. Bei Erhalt einer Einmalzahlung werden für die Zahlung des Arbeitgeberzuschusses die Vormonate sowie der Abrechnungsmonat zur Berechnung mit
herangezogen. Privatversicherte erhalten den Zuschuss nur, wenn sie für sich und ihre Angehörigen, die bei Krankenversicherungspflicht des Arbeitnehmers familienversichert wären, Vertragsleistungen beanspruchen können, die der Art nach den GKV Leistungen entsprechen („Substitutive Krankenversicherung”).

Arbeitslosigkeit

Durch den Bezug von Arbeitslosengeld werden Privatversicherte bei Arbeitslosigkeit in der gesetzlichen Kranken- und der sozialen Pflegeversicherung versicherungspflichtig.
Eine Ausnahme stellen Personen dar, die nach Vollendung des 55. Lebensjahres versicherungspflichtig werden. Diese sind versicherungsfrei, wenn sie in den letzten fünf Jahren vor Eintritt der Versicherungspflicht nicht gesetzlich versichert waren und mindestens die Hälfte dieser Zeit versicherungsfrei, von der Versicherungspflicht befreit oder nicht versicherungspflichtig waren. Dieser Personenkreis kann in der Regel in den Standard- bzw. Basistarif wechseln.
Privatversicherte Arbeitslose können sich auf Antrag von der mit dem Bezug von Arbeitslosengeld verbundenen Versicherungspflicht befreien lassen, wenn sie in den letzten fünf Jahren vor dem Leistungsbezug nicht gesetzlich krankenversichert waren und über eine substitutive Krankenversicherung verfügen. Der Antrag ist innerhalb von drei Monaten nach Beginn der Versicherungspflicht bei der Krankenkasse zu stellen. Die Befreiung wirkt vom Beginn der Versicherungspflicht an, wenn seit diesem Zeitpunkt noch keine Leistungen in Anspruch genommen wurden, sonst vom Beginn des Kalendermonats an, der auf die Antragstellung folgt. Die Befreiung kann nicht widerrufen werden. Die Bundesagentur für Arbeit übernimmt für Arbeitslose, die sich von der Versicherungspflicht haben befreien lassen, die Beiträge zur PKV und PPV, höchstens jedoch die Beiträge, die sie in der GKV und SPV zu tragen hätte. Die Beiträge für Pflichtversicherte werden – bis auf einen eventuell von der Krankenkasse erhobenen Zusatzbeitrag – in voller Höhe von der Agentur für Arbeit übernommen.
Arbeitslosengeld II
Das Arbeitslosengeld II wurde in Deutschland zum 01.01.2005 durch das sogenannte „Hartz-IV-Gesetz” eingeführt und wird deshalb umgangssprachlich oft auch als „Hartz IV” bezeichnet. Das Gesetz hat die frühere Arbeitslosen- und Sozialhilfe zum Arbeitslosengeld II zusammengeführt.
Bezieher von Arbeitslosengeld II sind über die Bundesagentur für Arbeit gesetzlich kranken- und pflegeversichert. Dies erfolgt vorrangig im Rahmen einer Familienversicherung, d. h. die Arbeitslosengeld II-Bezieher werden bei einem bereits krankenversicherungspflichtigen Angehörigen mitversichert. Die Beiträge zur GKV und SPV werden direkt von der Agentur für Arbeit an den Sozialversicherungsträger überwiesen. Dieser leitet die Beitragseinnahmen direkt an den Gesundheitsfonds weiter. Für Personen, die Arbeitslosengeld II beziehen, gilt bei einer Pflichtversicherung in der GKV der ermäßigte Beitragssatz. Soweit der Finanzbedarf einer Krankenkasse durch die Zuweisungen aus dem Fonds nicht gedeckt ist, hat sie in ihrer Satzung zu bestimmen, dass von ihren Mitgliedern ein Zusatzbeitrag erhoben wird. Die Bundesagentur für Arbeit kann diesen Zusatzbeitrag übernehmen, wenn der Wechsel der Krankenkasse eine besondere Härte bedeuten bzw. wenn eine Person allein aufgrund dieser Aufwendungen hilfebedürftig würde.
Achtung:
Seit dem 01.01.2009 ist die Befreiung von der Versicherungspflicht aufgrund des Bezuges von Arbeitslosengeld II nicht mehr möglich. Personen, die also unmittelbar vor dem Bezug von Arbeitslosengeld II privat krankenversichert waren, werden trotz Arbeitslosengeld II-Bezuges nicht in die GKV einbezogen, d. h. der Leistungsbezug ist versicherungsfrei.
Beispiel:
Eine Hausfrau war – wie ihr selbstständiger Mann – in den letzten fünf Jahren privat krankenversichert. Arbeitslosengeld II-Bezug lag nicht vor. Nach der Trennung beantragt sie nunmehr Arbeitslosengeld II ab 01.02.2010. Es tritt keine Versicherungspflicht aufgrund des Bezuges von Arbeitslosengeld II ein.
Waren die zuvor genannten Personen bereits am 31.12.2008 aufgrund des Bezugs von Arbeitslosengeld II versicherungspflichtig, bleiben sie dies auch für die Dauer ihrer Hilfebedürftigkeit.
Bei Personen, die nach Vollendung des 55. Lebensjahres hilfebedürftig werden, führt der Bezug von Arbeitslosengeld II ebenfalls nicht zur Versicherungspflicht. Grundlage hierfür ist § 5 Abs. 5a SGB V.
Privat krankenversicherte Bezieher von Arbeitslosengeld II erhalten von ihrem zuständigen Träger einen Zuschuss zu den Krankenversicherungsbeiträgen. Dieser wird maximal bis zu der Höhe gewährt, der für gesetzlich versicherte Arbeitslosengeld II-Empfänger zu tragen wäre.
Nach dem Urteil des Bundessozialgerichtes vom 18.01.2011 muss die Arbeitsagentur nun den vollen Beitrag zur privaten Krankenversicherung – zumindest für den Basistarif zahlen.

Arzneimittelmarkt-Neuordnungsgesetz (AMNOG)

Das AMNOG ist zum 01.01.2011 in Kraft getreten. Es bringt nicht nur Neuerungen für GKV-Versicherte und Pharmahersteller, sondern auch für die Mitglieder der PKV.
Bisher galten Rabatte und Preisnachlässe der Pharmafirmen nur für gesetzlich Krankenversicherte. Mit dem neuen Gesetz profitieren nun auch PKV-Versicherte von den von der GKV ausgehandelten Rabatten. Daher sollen künftig auch PKV-Gesellschaften an den Verhandlungen beteiligt werden. Grundlage für diese Regelung war die Tatsache, dass die Arzneimittelausgaben für die PKV in den letzten zehn Jahren weit mehr als durchschnittlich angewachsen sind. Damit die Einsparungen tatsächlich auch den Versicherten zugutekommen, wurde in Köln die „Zentrale Stelle zur Abrechnung von Arzneimittelrabatten” (ZESAR) eingerichtet. Diese Stelle wird für die Unternehmen des PKV-Verbandes und die deutschen Beihilfestellen die ausgehandelten Rabatte zentral von den Pharmaherstellern zurückverlangen. Der Aufbau von ZESAR war erforderlich, weil die Rabatte für die PKV nicht direkt in den Apotheken eingezogen werden.
Im AMNOG wurde festgelegt, dass die PKV-Versicherten in der Apotheke den vollen Preis für ihr Medikament zahlen und das Rezept anschließend bei ihrer Versicherung einreichen. Die Apothekenkennzeichnung muss unbedingt auf dem Rezept vermerkt sein, denn die PKV-Unternehmen leiten die Daten an ZESAR weiter. Dort wird der Rabattanspruch an das entsprechende Pharmaunternehmen weitergeleitet. Die Abrechnungsstelle ist auch dafür zuständig, dass die erstatteten Gelder der Pharmafirmen ordnungsgemäß wieder bei den Versicherungen und Beihilfestellen ankommen. Die Versicherungen dürfen mit den Rabatten keinen Gewinn machen, sondern müssen die zusätzlichen Einnahmen den Versicherten in Form von Beitragssenkungen oder Beitragsstabilisierungen zukommen lassen.

Beatmungsgerät

Ein Beatmungsgerät oder Respirator ist eine elektrisch oder pneumatisch angetriebene Maschine zur Beatmung von Personen mit unzureichender oder ausgesetzter Eigenatmung.

Beitragsrückerstattung

Ein für Viele wichtiges Kriterium in der privaten Krankenversicherung, welches aber nicht ist.
Bei Leistungsfreiheit erstatten viele Tarife einen Teil der gezahlten Beiträge an den Versicherten zurück. Die Rückerstattung ist jedoch nicht immer und in der Höhe garantiert, sondern abhängig vom Erfolg des Versicherers. Beitragsrückerstattung garantiert In einigen Tarifen ist die Beitragsrückerstattung nicht abhängig vom wirtschaftlichen Erfolg des Versicherers, sondern vertraglich in der Höhe fixiert und daher verbindlich.

Beitragsbemessungsgrenze (BBG)

Die Beitragsbemessungsgrenze ist die Obergrenze, bis zu der Einnahmen der Versicherten (z. B. das Arbeitsentgelt bei Arbeitnehmern) für die Beitragsberechnung in der Sozialversicherung herangezogen werden. Die BBG ist für die Renten- und Arbeitslosenversicherung identisch. Für die gesetzliche Krankenversicherung und soziale Pflegeversicherung beträgt sie 44.550,00 € (3.712,50 €/Monat) im Jahr 2010. Bis einschließlich des Jahres 2002 betrug sie 75 % der BBG der Rentenversicherung. Diese Kopplung wurde mit Wirkung zum 01.01.2003 aufgehoben.Die BBG der Rentenversicherung errechnet sich aus dem durchschnittlichen Arbeitsentgelt aller Versicherten (ohne Auszubildende); der Wert wird im Bundesanzeiger bekannt gegeben.

BEL-Preisliste

Für gesetzlich Versicherte gültige Bundeseinheitliche Verzeichnis zahntechnischer Leistungen. Dazu gibt es noch die BEB-Preisliste (Bundeseinheitliche Benennungsliste) für die GOZ (Privatpatienten) gültige Beschreibung und Kalkulationsgrundlage der Laborpositionen für zahntechnische Leistungen. Es handelt sich hierbei im Gegensatz zur BEL – nicht um ein sozialpolitisch ausgehandeltes Preisverzeichnis, sondern um eine individuelle, kalkulatorische Leistungsbeschreibung zahntechnischer Leistungen.

Beihilfe

Der Beamte steht in einem besonderen Dienst- und Treueverhältnis zu seinem Dienstherrn, das wechselseitige Rechte und Pflichten zur Folge hat. Dazu zählt die Fürsorgepflicht des Dienstherrn. (Dies ist im Bundesbesoldungsgesetz festgelegt § 79 BBG).
§ 79 BBG besagt: Der Dienstherr hat im Rahmen des Dienst- und Treueverhältnisses für das Wohl des Beamten und seiner Familie zu sorgen.
Zum Lebensunterhalt gehören neben den Lebenshaltungskosten auch die Kosten im Krankheits-, Geburts- und Todesfall. Zur Abdeckung dieser Kosten gewährt der Dienstherr die sogenannte Beihilfe. Es handelt sich dabei um eine eigenständige beamtenrechtliche Krankenversorgung, auf die der Beamte einen Rechtsanspruch besitzt und für die keine Beiträge entrichtet werden müssen.
Hinweis:
Seit 01.01.2009 besteht auch für Beamte mit Wohnsitz in Deutschland die Pflicht einer Krankenversicherung über den von der Beihilfe nicht gedeckten Teil (Restkostenversicherung). Wird der Kranken-versicherungsschutz nicht nachgewiesen, liegt die Voraussetzung zur Zahlung einer Beihilfe nicht vor.

Beamte auf Widerruf (Anwärter, Referendare)
Personen, die sich in der Ausbildung zum Beamtenberuf befinden, werden als Beamte auf Widerruf bezeichnet. Man unterscheidet Beamtenanwärter (in der Ausbildung für den einfachen, mittleren und gehobenen Dienst) und Referendare in der Ausbildung für den höheren Dienst (z. B. Lehrer, Juristen). Speziell für diesen Personenkreis gibt es besonders kostengünstige Tarife (ohne Alterungsrückstellung nur bis zum 34. Lebensjahr kalkuliert)
Achtung: In einigen Bundesländern erhalten Beamtenanwärter/Referendare keine Beihilfe mehr.

Beamter
Ein Beamter steht in einem öffentlich-rechtlichen Dienst- und Treueverhältnis (Beamtenverhältnis) zu seinem Dienstherrn. Aus diesem Treueverhältnis heraus ergibt sich eine angemessene Versorgung des Beamten und seiner Familie durch den Dienstherrn, auch im Falle der Krankheit (Beihilfe).

Die einzelnen Stationen im Werdegang eines Beamten sind:
Beamter auf Widerruf (Ausbildung zum Beamtenberuf) —> %-Tarife „B”,
Beamter auf Probe (Zeit zwischen Ausbildungsende und Ernennung zum Beamten auf Lebenszeit) — > normale %-Tarife,
Beamter auf Lebenszeit (nimmt dauerhaft die Aufgaben als Beamter wahr) —> normale %-Tarife.

Beihilfebemessungssatz
Die Beihilfe wird nur anteilig zu den Krankheitskosten gewährt und zwar in Höhe des entsprechenden Beihilfebemessungssatzes. Der Bemessungssatz ist abhängig von der jeweils geltenden Beihilfevorschrift, also nach Bund und Ländern unterschiedlich. Er orientiert sich am Familienstatus des Beihilfeberechtigten.

Beihilfeberechtigte Personen
Nach den Beihilfevorschriften des Bundes bzw. den einzelnen Verordnungen der Länder sind beihilfeberechtigt:

• Beamte und Richter,
• Ruhestandsbeamte und Richter im Ruhestand sowie frühere Beamte und Richter, die wegen Dienstunfähigkeit oder Erreichens der Altersgrenze entlassen wurden oder wegen Ablauf der Dienstzeit ausgeschieden sind,
• Witwen und Witwer von ehemaligen Beamten oder Ruhestandsbeamten,
• Waisen von ehemaligen Beamten oder Ruhestandsbeamten.

Die Beihilfeberechtigung dieser Personen besteht, solange sie Dienstbezüge, Amtsbezüge, Anwärterbezüge (wenn ein Beihilfeanspruch besteht), Ruhegehalt, Witwengeld, Witwergeld, Waisengeld oder Unterhaltsbeitrag erhalten. Daraus folgt z. B.: Ehrenbeamte erhalten keine Beihilfe.

Aufgrund anderer Vorschriften können beihilfeberechtigt sein bzw. sind beihilfeberechtigt:

• Geistliche,
• Ehegatte und Kinder von Empfängern freier Heilfürsorge,
• Arbeitnehmer im öffentlichen Dienst.

Befreiung von der Versicherungspflicht (§ 8 SGB V)

Arbeitnehmer, die durch Erhöhung der JAEG (vgl. JAEG) versicherungspflichtig werden, können sich von der Versicherungspflicht befreien lassen.Unter bestimmten Voraussetzungen können sich u. a. auch folgende Personen von der Versicherungspflicht befreien lassen:

• Bezieher von Arbeitslosengeld oder Unterhaltsgeld, die in den letzten fünf Jahren vor dem Leistungsbezug nicht gesetzlich krankenversichert waren, wenn sie bei einem Krankenversicherungsunternehmen versichert sind und Vertragsleistungen erhalten, die der Art und dem Umfang nach den Leistungen des SGB V entsprechen (siehe auch Arbeitslosigkeit).
• Studenten und Praktikanten
• Arbeitnehmer, die während einer Elternzeit eine Teilzeitbeschäftigung ausüben. Diese Befreiung gilt nur für die Dauer der Elternzeit.
• Arbeitnehmer, deren Arbeitszeit auf die Hälfte oder weniger als die Hälfte der regelmäßigen Wochenarbeitszeit vergleichbarer Vollbeschäftigter des Betriebes herabgesetzt wird.

Dies gilt auch für Beschäftigte, die im Anschluss an

• ihr bisheriges Beschäftigungsverhältnis bei einem anderen Arbeitgeber ein Beschäftigungsverhältnis aufnehmen, das die vorgenannten Voraussetzungen erfüllt.
• die Zeiten des Bezugs von Elterngeld oder der Inanspruchnahme von Eltern- oder Pflegezeit ein zuvor erläutertes Beschäftigungsverhältnis aufnehmen, das bei Vollbeschäftigung zur Versicherungsfreiheit (regelmäßiges JAE übersteigt dann die JAEG) führen würde.
  Voraussetzung ist ferner, dass der Beschäftigte seit mindestens fünf Jahren wegen Überschreitens der JAEG versicherungsfrei ist. Zeiten des Bezugs von Erziehungs- oder Elterngeld oder der Inanspruchnahme von Eltern- oder Pflegezeit werden angerechnet.

Der Antrag auf Befreiung ist innerhalb von drei Monaten nach Beginn der Versicherungspflicht bei der Krankenkasse zu stellen. Die Befreiung wirkt vom Beginn der Versicherungspflicht an, wenn seit diesem Zeitpunkt noch keine Leistungen in Anspruch genommen wurden, sonst vom Beginn des Kalendermonats an, der auf die Antragstellung folgt. Die Befreiung ist unwiderruflich (für den Status, auf den sich die Befreiung bezieht).
Beispiel: Ein Arbeitnehmer wird versicherungspflichtig und lässt sich von der Versicherungspflicht befreien. Die Befreiung gilt nur für alle künftig folgenden Beschäftigungsverhältnisse als Arbeitnehmer (d. h. für den Status “Arbeitnehmer” ist diese Person auf Dauer von der Versicherungspflicht befreit). Wenn diese Person arbeitslos wird und Arbeitslosengeld erhält, wird sie versicherungspflichtig, kann sich aber auch für den Status “Empfänger von Arbeitslosengeld” unwiderruflich von der Versicherungspflicht befreien lassen. Wird im Anschluss daran Arbeitslosengeld II gewährt, wird diese Person nicht mehr versicherungspflichtig in der GKV, wenn sie unmittelbar vor dem Leistungsbezug privat krankenversichert war. Für sie steht dann als Alternative zur bisherigen Krankenvollversicherung der Basistarif zur Verfügung. (siehe auch Arbeitslosigkeit)

Blindenhund

Ein wichtiges Merkmal bei den Hilfsmitteln. Nicht alle Versicherer haben dies ausreichend definiert. Die Kosten für einen Blindenhund inkl. Ausbildung betragen ca. 20.000 € bis 30.000 €.

Bürgerentlastungsgesetz (BEG)

Bis Ende 2009 waren die Beiträge für Kranken-, Pflege-, Unfall-, Arbeitslosen-, Haftpflicht-, BU- und Risikolebensversicherung über die sonstigen Vorsorgeaufwendungen bis zu den Höchstbeträgen von 1.500 € pro Jahr für ledige Arbeitnehmer (3.000 € für Verheiratete) und 2.400 € für ledige Selbstständige (4.800 € für Verheiratete) absetzbar. Damit wurden allerdings die Beiträge für die private Kranken- und Pflegepflichtversicherung nicht angemessen berücksichtigt. Im Februar 2008 urteilte daher das Bundesverfassungsgericht, dass es sich hierbei um einen Verstoß gegen das Grundgesetz handelt.
Seit dem 01.01.2010 gibt es nun eine neue Regelung.
Die Beiträge für KV-Basisschutz und gesetzliche Pflegeversicherung (soziale Pflegeversicherung und private Pflegepflichtversicherung) sind als sonstige Vorsorgeaufwendungen in voller Höhe absetzbar. Erreichen die Beiträge für KV-Basisschutz und gesetzliche Pflegeversicherung nicht den Höchstbetrag, sind die Beitragsanteile für KV-Schutz über dem Basisschutz, Beiträge für Kranken- und Pflegezusatzversicherungen und weitere Versicherungen (Unfall-, Arbeitslosen-, Haftpflicht-, BU- und Risikolebensversicherung) bis zu den gesetzlichen Höchstbeträgen absetzbar. Als Höchstbeträge gelten für ledige Arbeitnehmer 1.900 € pro Jahr, für ledige Selbstständige 2.800 €. Bei verheirateten Personen ergibt sich der gemeinsame Höchstbetrag aus der Summe der für jeden Ehegatten einschlägigen Höchstbeträge. Die Absetzbarkeit weiterer Versicherungsbeiträge ist daher in der Regel nur für Versicherte mit sehr niedrigen KV-Beiträgen, z. B. für gesetzlich krankenversicherte Geringverdiener, möglich.
Es sind die Beiträge für jedes Familienmitglied abzugsfähig, d. h. für den Steuerpflichtigen selbst, dessen Ehe- oder eingetragenen Lebenspartner sowie dessen Kinder, für die Anspruch auf einen Freibetrag oder Kindergeld besteht.
Privatversicherte können die tatsächlich gezahlten Beiträge für den Krankheitskosten-Basisschutz (= Leistungen auf GKV-Niveau) und die private Pflegepflichtversicherung in voller Höhe abzüglich Arbeitgeberzuschuss und Beitragsrückerstattungen entsprechend dem Anteil, der auf den Basisschutz entfällt, als sonstige Vorsorgeaufwendungen absetzen.
Gesetzlich Versicherte können die Beiträge für die GKV zu 96 % (sofern kein Krankengeldanspruch besteht zu 100 %) und die soziale Pflegeversicherung in voller Höhe abzüglich Arbeitgeberzuschuss als sonstige Vorsorgeaufwendungen absetzen.

Clearingstelle

Das Statusfeststellungsverfahren im Bereich der gesetzlichen Sozialversicherung in Deutschland dient dazu, den Status von Personen als abhängig Beschäftigte oder selbstständig Tätige verbindlich fest¬zulegen. Weiterhin wird auch verbindlich über den Status als mitarbeitender Familienangehöriger und einer abhängigen Beschäftigung entschieden. Da diese versicherungsrechtliche Beurteilung in der Praxis immer wieder Schwierigkeiten bereitet, wurde eine Prüfstelle (Clearingstelle) eingerichtet, die der Deutschen Rentenversicherung Bund in Berlin angegliedert ist. Das Ergebnis der Prüfung ist für alle beteiligten Sozialversicherungsträger (GKV, GRV und Bundesagentur für Arbeit) bindend. Es wird zwischen dem optionalen und dem obligatorischen Statusfeststellungsverfahren unterschieden.
Optionales Statusfeststellungsverfahren (§ 7a Abs. 1 Satz 1 SGB IV):
Wenn Zweifel hinsichtlich der sozialversicherungsrechtlichen Einordnung einer Erwerbstätigkeit als selbstständige Tätigkeit oder abhängige Beschäftigung bestehen, verschafft das optionale Statusfest-stellungsverfahren Rechtssicherheit für die Beteiligten. Zudem wird bei Feststellung einer abhängigen Beschäftigung entschieden, ob Versicherungspflicht oder Versicherungsfreiheit in der gesetzlichen Kranken-, Pflege-, Renten- und Arbeitslosenversicherung besteht.
Beantragen können dieses Verfahren nur die Vertragspartner, d. h. der Auftraggeber und Auftragnehmer bzw. der Arbeitgeber und der Arbeitnehmer. Der Personenkreis kann gemeinsam – aber auch jeder allein – das Verfahren beantragen; auch für im Zeitpunkt der Antragstellung bereits beendete Vertragsverhältnisse. Wird der Antrag nur von einem Beteiligten gestellt, so wird der andere Vertragspartner als weiterer Beteiligter in das Verwaltungsverfahren mit einbezogen.

Obligatorisches Statusfeststellungsverfahren (§ 7a Abs. 1 Satz 2 SGB IV):
Seit 01.01.2005 ist von Amts wegen in bestimmten Fällen zu entscheiden, ob ein versicherungspflichtiges oder versicherungsfreies abhängiges Beschäftigungsverhältnis in der Kranken-, Pflege-, Renten-und Arbeitslosenversicherung vorliegt. Es handelt sich dabei um Fälle, in denen der Arbeitgeber seinen Ehegatten/Lebenspartner oder einen geschäftsführenden Gesellschafter einer GmbH neu anmeldet. Seit dem 01.01.2008 ist auch bei der Neuanmeldung der Beschäftigung eines Abkömmlings des Arbeitgebers ein solches Verfahren durchzuführen.
Der Arbeitgeber muss zu Beginn eines Beschäftigungsverhältnisses bei Anmeldung des Arbeitnehmers der Einzugsstelle (zuständige Krankenkasse bzw. Mini-Job-Zentrale) mitteilen, ob es sich um einen geschäftsführenden Gesellschafter einer GmbH oder um den eigenen Ehegatten/Lebenspartner bzw. Abkömmling handelt. Der für eine Anmeldung zu verwendende Meldevordruck enthält daher die Abfrage zu einem „Statuskennzeichen”. Dabei ist anzugeben „1” bei Ehegatte oder Lebenspartner bzw. Abkömmling des Arbeitgebers „2” bei geschäftsführendem Gesellschafter einer GmbH.
Die Angabe eines Statuskennzeichens ist auch bei der Anmeldung eines geringfügigen Beschäftigungsverhältnisses vorzunehmen.
Aufgrund dieser Anmeldungen wird dann automatisch das obligatorische Statusfeststellungsverfahren eingeleitet. Das heißt es wird von der Clearingstelle der Deutschen Rentenversicherung der entsprechende Feststellungsbogen zur versicherungsrechtlichen Beurteilung an den Arbeitgeber verschickt. Eine separate Antragstellung des Arbeitgebers oder Arbeitnehmers ist nicht notwendig.
Bei Gesellschafter-Geschäftsführern einer GmbH soll mit diesem Verfahren zwischen einem abhängigen Beschäftigungsverhältnis und einer selbstständigen Tätigkeit unterschieden werden, bei den Ehegatten/Lebenspartnern bzw. bei dem Abkömmling eines Selbstständigen zwischen einem abhängigen Beschäftigungsverhältnis oder einer selbstständigen Tätigkeit im Rahmen der familienhaften Mitarbeit.
Bei den sonstigen Familienangehörigen i. S. des § 7 SGB IV (Verwandte und Verschwägerte bis zum 2. Grad) muss der Arbeitnehmer selbst das Anfrageverfahren bei der Einzugsstelle anstoßen, um Rechtssicherheit bezüglich seiner Einstufung als Arbeitnehmer im Sinne der Sozialversicherung zu erhalten.
Das obligatorische Statusfeststellungsverfahren wird durch eine rechtsverbindliche Entscheidung abgeschlossen und sowohl Arbeitgeber als auch Arbeitnehmer bekannt gegeben.

Delegationsverfahren Psychotherapie

Unter dem Delegationsverfahren bei Psychotherapie versteht man die Übertragung einer Behandlung an einen nichtärztlichen Behandler (z.B. Diplompsychologen).

Differenzkosten Krankenhauswahl

Übernahme möglicher Differenzkosten, wenn ein anderes als das in der Einweisung genannt Krankenhaus gewählt wird.

Eigenanteil Krankenhaus

Gesetzlich Krankenversicherte müssen bei vollstationärer Behandlung an das Krankenhaus – wenn Sie über 18 Jahre alt sind – den gesetzlich vorgeschriebenen Eigenanteil von 10 € je Kalendertag für maximal 28 Kalendertage im Jahr bezahlen.

Elterngeld

Seit dem 01.01.2007 ersetzt das Elterngeld das bisherige Erziehungsgeld. Die Elterngeldregelung gilt für alle Kinder, die ab dem 01. Januar 2007 geboren werden. Der Staat zahlt es an Eltern, die sich in den ersten 14 Lebensmonaten des Kindes “vorrangig selbst der Betreuung des Kindes widmen wollen und deshalb nicht voll erwerbstätig sind”. Das Elterngeld gibt es für Erwerbstätige, Beamte, Selbstständige und erwerbslose Elternteile, Studierende und Auszubildende, Adoptiveltern und in Ausnahmefällen auch Verwandte dritten Grades, die Zeit in die Betreuung des neugeborenen Kindes investieren. Keinen Anspruch auf Elterngeld haben Elternpaare bzw. Alleinerziehende, die im Kalenderjahr vor der Geburt ihres Kindes gemeinsam ein zu versteuerndes Einkommen von mehr als 500.000 € bzw. 250.000 € hatten.
Höhe des Elterngeldes
Bei der Berechnung des Elterngeldes ist der in den zwölf Kalendermonaten vor dem Monat der Geburt des Kindes durchschnittlich erzielte monatliche Verdienst die Berechnungsgrundlage. Das Elterngeld ersetzt das wegfallende Erwerbseinkommen des betreuenden Elternteils zu einem Prozentsatz, der nach dem maßgeblichen Einkommen vor der Geburt des Kindes gestaffelt ist. Das entfallende Einkommen wird bei einem Nettoeinkommen von 1.240 € und mehr zu 65 %, von 1.220 € zu 66 %, zwischen 1.000 und 1.200 € zu 67 % ersetzt. Das Elterngeld beträgt mindestens 300 und höchstens 1.800 €.
Bei Selbstständigen wird der wegen der Geburt des Kindes wegfallende Gewinn nach Abzug der darauf entfallenden Steuern zum jeweiligen Prozentsatz von 65 bzw. 67 % und bei Geringverdienern von bis zu 100 % ersetzt.

Anspruchsdauer bis zu 28 Monate
Elterngeld kann in voller Höhe generell für die ersten 14 Lebensmonate des Kindes bezogen werden. Dabei hat ein Elternteil Anspruch auf höchstens zwölf Monate Elterngeld. Zwei weitere Monate stehen dem anderen Elternteil zu, wenn dieser seine Erwerbstätigkeit reduziert (Partnermonate). Die zwölf Monate können zwischen den Partnern beliebig aufgeteilt werden. Eine Ausnahme bilden die Monate, in denen Mutterschaftsgeld bezogen wird. Sie gelten als Bezugsmonate der Mutter. Die Bezugsdauer des Mutterschaftsgeldes wird auf den Anspruch der Mutter angerechnet.
Beide Partner können auch gleichzeitig die ihnen zustehenden Monatsbeiträge ausgezahlt bekommen. Bei voller Auszahlung verkürzt sich die Anspruchsdauer entsprechend auf 7 Monate Es gibt ebenfalls die Möglichkeit, den Bezugszeitraum des Elterngeldes zu strecken. Dabei verändert sich das gezahlte Budget zwar nicht, der Bezugszeitraum kann aber bis auf die doppelte Zahl der Monate ausgeweitet werden. Ein einzelner Bezugsberechtigter kann dann bis zu 24 Monate das entsprechend halbe Elterngeld beziehen – Paare bis zu 28 Monate.
Alleinerziehende erhalten unter bestimmten Voraussetzungen ebenfalls die vollen 14 Monate Elterngeld. Jedoch werden auch hier die zwei Zusatzmonate nur dann gewährt, wenn eine vorher ausgeübte Erwerbstätigkeit reduziert wird. Auch sie haben die Möglichkeit, den Bezugszeitraum auf bis zu 28 Monate auszudehnen.
Geringverdienerkomponente
Geringverdienende Eltern werden zusätzlich unterstützt. Liegt das Nettoeinkommen eines betreuenden Elternteils vor der Geburt unter 1.000 € im Monat, wird die Berechnungsquote von 67 % auf bis zu 100 % angehoben. Dabei gilt: Je niedriger das Einkommen dieses Elternteils vor der Geburt war, desto höher ist der prozentuale Ausgleich, den er für das wegfallende Erwerbseinkommen erhält. Für je 2 €, die das Einkommen unter 1.000 €lag, erhöht sich die Ersatzrate um 0.1 Prozentpunkte.
Die Antragstellung
Das Elterngeld muss schriftlich bei den für den Vollzug des Bundeseltern- und Elternzeitgesetzes zuständigen Elterngeldstellen der Bundesländer beantragt werden. Der Antrag auf Elterngeld kann mit dem Tag der Geburt des Kindes eingereicht werden. Eltern können sich damit allerdings auch ein wenig mehr Zeit lassen. Der Staat gewährt das Elterngeld rückwirkend für bis zu drei Monate vor dem Monat der Antragstellung.
Diese Unterlagen werden laut BMFSFJ auf jeden Fall benötigt:

• Geburtsbescheinigung
• Einkommensnachweis (Lohn- oder Gehaltsabrechnungen)
• Bei Selbstständigen ein Gewinnnachweis (Steuererklärung, Bilanz bzw. Gewinn- und Verlustrechnung)
• Bescheinigung der Krankenkasse über das Mutterschaftsgeld
• Bescheinigung über den Arbeitgeberzuschuss zum Mutterschaftsgeld

Bei Teilzeitarbeit im Bezugszeitraum:

• Eine Arbeitszeitbestätigung durch den Arbeitgeber. Selbstständige müssen eine entsprechende Erklärung über die Arbeitszeit mitbringen.
  Bei der Antragstellung muss zudem erklärt werden, ob und in welchem Umfang im Bezugszeitraum voraussichtlich Erwerbseinkommen erzielt wird. Nach dem Ende des Elterngeldbezugs muss der Bezieher das tatsächlich erzielte Einkommen nachweisen.
  Das neue Elterngeld kann auch im Internet ausgerechnet werden. Hier bietet das Bundesfamilienministerium einen Elterngeldrechner an.

Krankenversicherung
Während des Bezugs von Elterngeld besteht die Pflicht- oder freiwillige Mitgliedschaft in der GKV fort. Auch wenn der Bezugszeitraum des Elterngeldes auf die doppelte Anzahl von Monaten (bei entsprechender Halbierung des Elterngeldes) ausgedehnt wird, bleibt die Mitgliedschaft während des gesamten verlängerten Auszahlungszeitraums erhalten. Aus dem Elterngeld sind keine Beiträge zu leisten. Außerdem wirkt es sich nicht erhöhend auf eine aus anderen Gründen bestehende Beitragspflicht aus. Die Beitragsfreiheit gilt also nur für das Elterngeld selbst, nicht für mögliche andere Einnahmen.
Pflichtmitglieder, die außer dem Elterngeld keine weiteren beitragspflichtigen Einnahmen beziehen, sind folglich für die Dauer des Elterngeldbezugs beitragsfrei versichert.
Freiwillig Versicherte haben dem Grunde nach einen Anspruch auf Familienversicherung, wenn ihr monatliches Einkommen unter 365 € (2011) liegt. Das Elterngeld zählt, wie bereits zuvor erwähnt, nicht als Einkommen. Ist eine Familienversicherung nicht möglich, da bspw. der Ehepartner privat krankenversichert ist, müssen die Beiträge nach der sog. Ehegatteneinstufung berechnet werden, die in 2009 erstmals für alle gesetzlichen Krankenkassen einheitlich ist. Für Personen, die bereits vor der Geburt des Kindes familienversichert waren, ändert sich durch den Bezug des Elterngeldes nichts, da das Elterngeld nicht in die Berechnung des für die Familienversicherung zulässigen Gesamteinkommens einbezogen wird. Familienversichert wird auch der Ehepartner, der bisher freiwilliges Mitglied in der GKV war und Elterngeld bezieht, wenn die sonstigen Voraussetzungen für die Familienversicherung erfüllt sind

Ersatzkrankenhaustagegeld

Einige Versicherungsgesellschaften erstatten ein Ersatzkrankenhaustagegeld, wenn versicherte Leistungen (Unterkunft im 1- o. 2-Bettzimmer bzw. privatärztliche Behandlung) nicht oder nicht im versicherten Umfang beansprucht werden.

Familienversicherung (§ 10 SGB V)

Beitragsfrei sind folgende Angehörige des Mitglieds in der GKV versichert:

1. der Ehegatte bzw. der Lebenspartner,
2. die Kinder, Adoptivkinder, Adoptivpflegekinder (Stiefkinder und Enkel nur, wenn das Mitglied sie überwiegend unterhält; Pflegekinder, wenn sie wie Kinder mit den Eltern in häuslicher Gemeinschaft verbunden sind).

Der Anspruch besteht, wenn der Angehörige folgende Voraussetzungen erfüllt:

1. Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt im Inland,
2. kein vorrangiger Anspruch (z. B. eigene Versicherung),
3. keine Versicherungsfreiheit oder Befreiung (nach §§ 6, 8 SGB V);Ausnahme: Versicherungsfreiheit wegen geringfügiger Beschäftigung ,
4. keine hauptberuflich selbstständige Tätigkeit,
5. kein eigenes Gesamteinkommen, das regelmäßig im Monat 1/7 der monatlichen Bezugsgröße (2011: 365 €) überschreitet. Für geringfügig Beschäftigte beträgt diese Grenze seit dem 01.04.2003 monatlich 400 €.

Der Anspruch besteht für Kinder

• bis zum vollendeten 18. Lebensjahr,
• bis zum 23. Lebensjahr, wenn keine Erwerbstätigkeit ausgeübt wird,
• bis zum 25. Lebensjahr bei Schul- oder Berufsausbildung (oder bei freiwilligem sozialem/ökologischem Jahr). Der Anspruch verlängert sich über das 25. Lebensjahr hinaus um die Zeit der gesetzlichen Dienstpflicht, wenn hierdurch die Ausbildung unterbrochen oder verzögert wurde,
• ohne Altersbegrenzung, wenn Kinder wegen Behinderung außerstande sind, sich selbst zu unterhalten. Die Behinderung muss während der Familienversicherung eingetreten sein; für die Ansprüche von Kindern aus der Pflegeversicherung gilt hierbei eine Familienversicherung in der GKV als ausreichend (Art. 40 PflegeVG).

Kein Anspruch besteht für Kinder

• wenn der mit den Kindern verwandte Ehegatte oder Lebenspartner des Mitglieds nicht Mitglied einer Krankenkasse ist und
• sein Gesamteinkommen regelmäßig im Monat ein Zwölftel der JAEG (2011 = 4.125,00 €) über steigt. Bei bereits am 31.12.2002 PKV-vollversicherten Arbeitnehmern gelten in 2011 3.712,50 € (vgl. JAEG)und
• regelmäßig höher als das Gesamteinkommen (vgl. Gesamteinkommen) des Mitglieds ist.

Für die Familienversicherung gilt weiterhin Folgendes:
Die Familienversicherung ist ausgeschlossen für die Dauer der Schutzfristen nach dem MuSchG sowie die Elternzeit, wenn zuletzt vor diesen Zeiträumen keine gesetzliche Krankenversicherung bestand.

Festzuschuss

Für gesetzlich Versicherte gilt seit dem 1. Januar 2005 ein neues Zuschuss-System für den Zahnersatz: Krankenkassen zahlen jetzt Festzuschüsse. Die Höhe der Zuschüsse hängt vom Befund ab und ist unabhängig von der gewählten Art des Zahnersatzes. Siehe auch weitere Informationen

Freiwillige Versicherung (§ 9 SGB V)

Eigentlich sollte es heißen : „freiwillige Weiterversicherung”.
Im Folgenden wird auf 2 Möglichkeiten eingegangen:

1. Personen, die als Mitglieder aus der Versicherungspflicht ausgeschieden sind. Die freiwillige Versicherung muss innerhalb von 3 Monaten nach Beendigung der vorangegangenen Pflichtmitgliedschaft angezeigt werden. Außerdem ist die Erfüllung einer Vorversicherungszeit erforderlich: Entweder unmittelbar vor dem Ausscheiden ununterbrochen mindestens 12 Monate bzw. in den letzten 5 Jahren mindestens 24 Monate GKV-versichert.
2. Personen, deren Familienversicherung (§ 10 SGB V)
   endet oder nur deswegen nicht besteht, weil der mit den Kindern verwandte Ehegatte oder Lebenspartner des Mitglieds nicht Mitglied einer Krankenkasse ist ,wenn sie oder der Elternteil, aus dessen Versicherung die Familienversicherung abgeleitet wird, ebenfalls die Vorversicherungszeit gemäß (1) erfüllen
3. Personen, die erstmals eine Beschäftigung im Inland aufnehmen (Beschäftigungen vor oder während der beruflichen Ausbildung bleiben hierbei unberücksichtigt) und ab Beginn ein Arbeitsentgelt
   oberhalb der JAEG beziehen, können ebenfalls innerhalb von 3 Monaten (nach Aufnahme der Beschäftigung) eine freiwillige Mitgliedschaft eingehen.
   Alternativ zur freiwilligen Mitgliedschaft in der GKV besteht die Möglichkeit, in die private Krankenversicherung zu wechseln.
   (Achtung: eine freiwillige Mitgliedschaft, z. B. nach einer bestehenden PKV-Vollversicherung, ist grundsätzlich nicht möglich).

Beiträge für freiwillige Mitglieder zur GKV und sozialen Pflegeversicherung
Die Beiträge für freiwillig Versicherte errechnen sich nach der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit des Mitgliedes. Dabei sind mindestens die Einnahmen zu berücksichtigen, die bei einem vergleichbaren versicherungspflichtig Beschäftigten der Beitragsbemessung zugrunde zu legen sind.
Die Höhe des zu zahlenden Beitrages ist zum einen abhängig von der Höhe der zugrunde zu legenden beitragspflichtigen Einnahmen (vgl. nachstehend), zum anderen vom jeweils anzuwendenden Beitragssatz der zuständigen Krankenkasse, der ebenfalls abhängig vom Status des Versicherten ist.
Der Beitragssatz für die soziale Pflegeversicherung beträgt 1,95 %. Kinderlose haben einen Zuschlag in Höhe von 0,25 % zu zahlen.

Arbeitnehmer mit Arbeitsentgelt oberhalb der JAEG:

• Aufgrund einer gesetzlichen Neuregelung zahlen freiwillig versicherte Arbeitnehmer seit dem 01.01.2009 immer den Höchstbeitrag. Für diese Personengruppe wird in generalisierender Weise davon ausgegangen, dass das als beitragspflichtige Einnahme zu berücksichtigende Arbeitsentgelt regelmäßig den Betrag der BBG übersteigt und die Beitragsbemessung auf der Grundlage der BBG die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit konkret darstellt. Von dieser Regelung sind auch die Arbeitnehmer erfasst, die nur durch die Berücksichtigung von einmalig gezahltem Arbeitsentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschreiten.
  Selbstständige:
• Der Beitrag aus dem Arbeitseinkommen bei Selbstständigen errechnet sich nach den Gewinner-mittlungsvorschriften des Steuerrechts. Es erfolgt eine Regeleinstufung auf Basis der BBG. Sofern die Einnahmen darunter liegen (Nachweis muss erbracht werden), kann der Selbstständige auf Antrag zu niedrigeren Beiträgen versichert werden. Die Krankenkasse ist verpflichtet, den aktuellen Steuerbescheid als Berechnungsgrundlage zu verwenden. Liegt dieser noch nicht vor, muss das Einkommen geschätzt werden, es gilt jedoch ein fiktives Mindesteinkommen von derzeit 1.916,25 €.

Hinweis:

Im Rahmen des GKV-WSG wurde zum 01.04.2007 für Selbstständige mit niedrigerem Einkommen das fiktive Mindesteinkommen auf die Hälfte der monatlichen Bezugsgröße
(2011 = 1.277,50 €) gesenkt. Diese günstigere Beitragsbemessung wurde von den Spitzenverbänden der GKV jedoch ausgeschlossen, wenn

• die Hälfte der monatlichen beitragspflichtigen Einnahmen der Bedarfsgemeinschaft (Ehe- oder Lebenspartner zählen also mit) 75 % der monatlichen Bezugsgröße entspricht oder diese übersteigt. Für jedes in der Bedarfsgemeinschaft lebende Kind des Mitglieds oder des Partners wird ein Freibetrag von 511,00 € angesetzt;
• die Bedarfsgemeinschaft steuerpflichtige Einkünfte aus Kapitalvermögen erzielt;
• die Bedarfsgemeinschaft positive oder negative Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung erzielt oder
• das Vermögen des Mitglieds oder seines Partners jeweils das Vierfache der monatlichen Bezugsgröße übersteigt.
• Erhalten Selbstständige zusätzlich eine Rente oder Versorgungsbezug, gilt für diese Einnahmen seit dem 01.01.2004 der allgemeine Beitragssatz.

Generika

Als Generikum (Plural Generika) bezeichnet man ein Arzneimittel, das eine wirkstoffgleiche Kopie eines bereits unter einem Markennamen auf dem Markt befindlichen Medikaments ist. Von diesem Originalpräparat kann sich das Generikum bezüglich enthaltener Hilfsstoffe und Herstellungstechnologie unterscheiden.Generika sind in der Regel billiger als das Arzneimittel des Erstanbieters, da keine Forschungskosten anfallen und die Entwicklungskosten für ein Generikum sehr gering sind.

Gemischte Anstalten

Gemischte Anstalten sind Krankenhäuser, die sowohl medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung(Akutbehandlung), als auch Kur, Reha- bzw. Sanatoriumsbehandlungen durchführen oder Rekonvaleszenten (Genesende) aufnehmen. In Deutschland existieren über 700 solcher Einrichtungen.Grundsätzlich ist für diese Krankenhäuser vor Beginn der stationären Behandlung eine schriftliche Leistungszusage des privaten Krankenversicherers bezüglich der Kostenerstattung erforderlich. Einige Tarife in der privaten Krankenversicherung sehen Erstattungen , nur bei Vorliegen bestimmter Kriterien vor (z.B. wenn es sich um eine Notfalleinweisung handelt oder die Krankenanstalt das einzige Krankenhaus in der Nähe des Aufenthaltsortes des Versicherten ist).
Eine Aufstellung des PKV-Verbandes stelle ich Ihnen hier zur Verfügung.

Geringfügigkeitsgrenze/Geringfügige Beschäftigungen

Am 01. Januar 2003 sind die„Gesetze für moderne Dienstleistungen am Arbeitsmarkt” in Kraft getreten. Darin sind auch die geringfügigen Beschäftigungsverhältnisse neu geregelt worden. Die Mini-Job- und damit auch die Geringfügigkeitsgrenze (= Grenzwert für die Versicherungsfreiheit in der Sozialversicherung) wurde von 325 € auf 400 € im Monat erhöht und gleichzeitig Änderungen bei den kurzfristigen Beschäftigungen vorgenommen. Weiterhin wurde eine Gleitzone (Midi-Jobs) eingeführt.
Diese Neuregelungen sind Teil der sogenannten Hartz-Reform für den Arbeitsmarkt und gelten seit dem 01.04.2003.
Nachstehend eine Zusammenfassung der wichtigsten Neuregelungen.

Geringfügig entlohnte Beschäftigungen („Mini-Jobs”)
Eine geringfügig entlohnte Beschäftigung liegt vor, wenn das Arbeitsentgelt aus dieser Beschäftigung regelmäßig im Monat 400 € (die sogenannte „Grundzone”) nicht übersteigt.
Einmalzahlungen (bspw. Weihnachts- und Urlaubsgeld) sind nicht nur in dem Monat, in dem sie gezahlt werden, zu berücksichtigen, sondern auf den gesamten Zeitraum, für den sie gewährt werden, umzulegen (soweit sie bei vorausschauender Betrachtung innerhalb eines Beschäftigungszeitraums von einem Jahr mit hinreichender Sicherheit zu erwarten sind).
Wenn neben einer sozialversicherungspflichtigen Hauptbeschäftigung zwei oder mehrere geringfügig entlohnte Beschäftigungen ausgeübt werden, so bleibt die erste geringfügig entlohnte Beschäftigung sozialversicherungsfrei, während das Arbeitsentgelt aus der/den weiteren geringfügig entlohnten Beschäftigung(en) für die Berechnung der Sozialversicherungsbeiträge zusammengerechnet wird.
Mehrere parallel ausgeübte geringfügig entlohnte Beschäftigungen bleiben bei der Zusammenrechnung versicherungsfrei, sofern die Arbeitsentgelte aus diesen Beschäftigungen insgesamt die Grenze von 400 € nicht überschreiten.
Die Arbeitnehmer sind von Steuern und Sozialabgaben gänzlich befreit.
Die Arbeitgeber zahlen pauschal maximal 30,74 % Abgaben, die sich wie folgt zusammensetzen:

• 15,00 % Rentenversicherung
• 13,00 % Krankenversicherung
• 2,00 % Pauschalsteuer (sofern nicht per Lohnsteuerkarte abgerechnet wird)
• 0,74 % Umlagen zum Ausgleich der Arbeitgeberaufwendungen bei Krankheit und Mutterschaft

Bei haushaltsnahen Mini-Jobs fallen für die Arbeitgeber maximal 14,34 % an (5 % RV, 5 % KV, 1,6 % UV, 0,74 % Umlagen zum Ausgleich der Arbeitgeberaufwendungen bei Krankheit und Mutterschaft und 2 % Pauschalsteuern). Der Arbeitgeber kann die Pauschalsteuer auf den Arbeitnehmer abwälzen.
Eine Ausnahme gilt bei der Krankenversicherung für geringfügig Beschäftigte, die nicht Mitglied einer gesetzlichen Krankenversicherung sind und auch nicht familienversichert in der GKV sind (z. B. für Beamte, privat krankenversicherte Selbstständige). Für geringfügig Beschäftigte, die privat krankenvollversichert sind, muss der Arbeitgeber keinen Pauschalbetrag zur Krankenversicherung zahlen.
Hinweis: Geringfügig entlohnte Beschäftigte können auf die Versicherungsfreiheit in der Rentenversicherung verzichten und damit die vollen Ansprüche in der gesetzlichen Rentenversicherung erwerben. In diesem Fall müssen sie den über den im Pauschbetrag enthaltenen Beitragsanteil von 15 % (bzw. 5 % bei Privathaushalten) hinausgehenden Beitrag (bei Anwendung des aktuellen Beitragssatzes von derzeit 19,9 %) in Höhe von 4,9 % (bzw. 14,9 % bei Privathaushalten) selbst übernehmen. Arbeitgeber sind gesetzlich verpflichtet, ihre geringfügig beschäftigten Arbeitnehmer zu Beginn der Beschäftigung über die Möglichkeit dieser Beitragsaufstockung zu informieren.
Arbeitsrechtlich gelten Arbeitnehmer, die einen Mini-Job ausüben, als Teilzeitbeschäftigte. Sie haben im Arbeitsrecht grundsätzlich die gleichen Rechte wie Vollzeitbeschäftigte, d. h. der Arbeitgeber muss bspw.:

1. bei Arbeitsunfähigkeit wegen Krankheit bis zu sechs Wochen lang Entgeltfortzahlung an den Arbeitnehmer in Höhe des ihm zustehenden regelmäßigen Arbeitsentgelts leisten,
2. bei Schwangerschaft im Rahmen der Regelungen des Mutterschutzgesetzes der geringfügig Beschäftigten während der Zeit von Beschäftigungsverboten sowie der Zeit der Mutterschutzfristen Entgelt fortzahlen,
3. dem Arbeitnehmer bezahlten Erholungsurlaub gewähren und zwar mindestens für die Dauer des gesetzlich vorgeschriebenen Urlaubsanspruchs (in der Regel vier Wochen),
4. für die Arbeitszeit, die wegen eines gesetzlichen Feiertags ausfällt, das Arbeitsentgelt fortzahlen und
5. Kündigungsfristen beachten. Soweit im Arbeitsvertrag keine anderen Regelungen getroffen wurden, kann das Arbeitsverhältnis von beiden Parteien mit einer Frist von vier Wochen zum 15. des Monats oder zum Monatsende gekündigt werden.

Gesetzlicher Zuschlag (10 %-Zuschlag)

Das GKV-Gesundheitsreformgesetz aus dem Jahr 2000 enthält Bestimmungen mit dem Ziel, die Beiträge im Alter für privat Vollversicherte stabil zu halten.
Der 10%ige gesetzliche Zuschlag für alle Neukunden seit 01.01.2000 dient der zusätzlichen – beitragsentlastenden – Vorsorge für das Alter.
Damit wird die „Beitragssicherheit im Alter” in der privaten Krankenversicherung weiter gestärkt, während die GKV nach wie vor ohne demografische Vorsorge noch schwereren Zeiten entgegengeht. Modellrechnungen zeigen, dass unter bestimmten Rahmenbedingungen der Beitrag ab Alter 65 nicht nur konstant gehalten, sondern ab Alter 80 auch ganz entfallen könnte.
Der Beitragszuschlag wird auf die Krankheitskostentarife der Vollversicherung und der Beihilfetarife erhoben. Dies gilt für die Alter 22-60 Jahre. Tarife mit Sonderbedingungen für Schüler/Studenten sowie Beamtenanwärter und Verträge in Anwartschaft sind nicht zuschlagspflichtig. Auch Versicherte, die bereits vor dem 01.01.2000 in der PKV versichert waren, müssen bei einem Wechsel innerhalb der PKV den 10 %-Zuschlag zahlen. Bestandskunden der private Krankenversicherung bekamen im Jahr 2000 die einmalige Möglichkeit, sich freiwillig für einen Zuschlag von 2 % ab Januar 2001 zu entscheiden, der dann in den nächsten 4 Jahren um jeweils weitere 2 %-Punkte bis auf 10 % erhöht wurde. Das durch den gesetzlichen Zuschlag angesammelte Kapital einschließlich der gesetzlich vorgeschriebenen Zinsen wird ab Alter 65 eingesetzt, um den Beitrag für die Versicherten konstant zu halten.

Gnathologie

Hierbei handelt es sich um eine Funktionsstörungen des Kiefergelenkes. Funktionsstörungen des Kiefergelenkes treten in verschieden Formen in Erscheinung. Das Beschwerdebild reicht von starken Schmerzen über geräuschvolles Knacken bis zu leichtem Reiben in den Kiefergelenken. Häufig sind die Beschwerden mit Muskelschmerzen verbunden und strahlen zum Kopf, zum Hals und zum Gesicht hin aus. Das Beschwerdebild geht häufig nicht nur auf eine sondern mehrere Ursachen zurück, da sich viele Störfaktoren auf das Kiefergelenk auswirken können.
An erster Stelle der Störfaktoren wird der Zusammenbiss der Zähne Gesehen. Ist der Zusammenbiss in einer Weise gestört, die vom Kauorgan nicht mehr ausgeglichen werden kann, wirkt die Störung in verschiedener Form auf das Kiefergelenk aus. Ursachen der Beschwerden können auch erhöhte Aktivitäten aller oder einzelner Kaumuskeln sein. Bei der Untersuchung findet man bestimmte Kaumuskeln die schon auf leichten Druck schmerzen. Gründe vermehrter Aktivitäten der Kaumuskulatur sind u. a. Angewohnheiten wie Zungenpressen, vermehrtes Zusammenpressen und Knirschen der Zähne.

GOÄ / GOÄZ

Die Gebührenordnung für Ärzte (auch GOÄ genannt) regelt die Abrechnung aller medizinischen Leistungen außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung. Damit ist sie die Abrechnungsgrundlage bei Privatpatienten, d. h. Patienten, die ihre Behandlung selbst bezahlen möchten oder bei einer privaten Krankenversicherung versichert sind.

Die GOÄ/ GOÄZ gilt für alle Ärzte/Zahnärzte, die in der Bundesrepublik Deutschland approbiert sind oder eine (auch zeitlich befristete) Erlaubnis zur Ausübung der ärztlichen Heilkunde besitzen.
Für den größeren Teil der Bevölkerung, Mitglieder einer gesetzlichen Krankenversicherung, gelten die Regelungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) und des Bewertungsmaßstabs zahnärztlicher Leistungen (BEMA).
Es ist zu unterscheiden :
GOÄ = Gebührenordnung für Ärzte
GOZ = Gebührenordnung für Zahnärzte
GebüH = Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker
Eine Sonderregelung gilt für psychologische Psychotherapeuten. Deren Vergütung richtet sich ebenfalls nach der GOÄ (§1 Abs. 1 der Gebührenordnunmg für psychologische Psychotherapeuten (GOP) vom 08.06.2000).

Die Gebührenordnung für Ärzte und Zahnärzte sehen einen Gebührenrahmen für die persönlichen ärztlichen und zahnärztlichen Leistungen vom 1- bis zum 3,5-fachen; die medizinisch-technischen Leistungen vom 1- bis zum 2,5-fachen; die Leistungen der Laboratoriumsdiagnostik vom 1- bis zum 1,3-fachen der einfachen Gebührensätze vor. “In der Regel” darf eine Gebühr aber nur zwischen dem 1-fachen und dem 2,3-fachen (Regelhöchstsatz) des Gebührensatzes liegen, bei den medizinisch-technischen Leistungen zwischen dem 1-fachen und 1,8-fachen (Regelhöchstsatz) und bei den letztgenannten Leistungen zwischen dem 1-fachen und dem 1,5-fachen (Regelhöchstsatz). Erschwernisse der Behandlungen, die zur erhöhte Abrechnung führen können sein: die Schwierigkeit und der Zeitaufwand der einzelnen Leistung
• die Umstände bei der Ausführung
• die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann auch durch die Schwere der Krankheit begründet sein.

Will der Arzt oder Zahnarzt über die genannten Regelhöchstsätze hinaus bis zum Höchstsatz (3,5 / 2,3 / 1,3) berechnen, so ist dies nur zulässig, wenn Besonderheiten der oben genannten Bemessungskriterien es rechtfertigen und er diese nachvollziehbar belegt. Dies hat der Arzt oder Zahnarzt schriftlich zu begründen. Darüber hinaus kann eine abweichende Vereinbarung (=Abdingung) mit Hilfe eines gesonderten Schriftstücks zwischen Arzt und Patient geregelt werden. Der Arzt oder Zahnarzt hat dem Patienten einen Abdruck der Vereinbarung, die keine anderen Erklärungen enthalten darf, auszuhändigen.

Eine Gegenüberstellung als Empfehlung sehen Sie hier…

Siehe auch für weitere Infos zur Gebührenordnung der Ärzte… oder auch für weitere Infos zur Gebührenordnung der Zahnärzte….

Gründungszuschuss

Seit dem 01.08.2006 existiert ein einheitliches Förderinstrument des Arbeitsamtes. Wer sich aus der Arbeitslosigkeit heraus selbstständig machen möchte, kann durch den Gründungszuschuss unterstützt werden. Bislang standen Existenzgründern zwei mögliche Förderinstrumente zur Verfügung, das Überbrückungsgeld und der Existenzgründerzuschuss (Ich-AG). Ziel des Gesetzgebers war es, diese beiden Instrumente zu einer Förderung, dem Gründungszuschuss, zusammenzuführen. Bereits zum 01. Juli 2006 lief die Förderung der sogenannten Ich-AG aus. Nicht betroffen waren laufende Förderungen. Mit der Einführung des Gründungszuschusses ist auch die Förderung des Überbrückungsgeldes für Existenzgründer zum 31. Juli 2006 ausgelaufen.
Für neun Monate erhalten GründerInnen nun einen Gründerzuschuss in Höhe des bisherigen Arbeitslosengeldes I. Zusätzlich erhält der Existenzgründer einen Betrag von 300 €, der es ermöglicht, sich freiwillig in der gesetzlichen Sozialversicherung abzusichern. Nach Ablauf der neun Monate ist eine Verlängerung der monatlichen Zahlung von 300 € für weitere 6 Monate möglich. Voraussetzung für die Inanspruchnahme des neuen Förderinstrumentes ist ein Restanspruch auf Arbeitslosengeld von 90 Tagen bei Antragstellung.
Übergangsweise konnten vom 01. August bis 01. November 2006 noch Existenzgründer mit dem Überbrückungsgeld gefördert werden, wenn diese keinen Anspruch auf den Gründungszuschuss hatten, weil sie über keinen Restanspruch auf Arbeitslosengeld I in Höhe von 90 Tagen verfügten. Den mit dem Existenzgründungszuschuss geförderten Gründerinnen und Gründern stehen alle Tätigkeiten offen, die auch sonst selbstständig ausgeübt werden können.
Die Regelung zum Gründungszuschuss sieht folgende Konditionen vor:

1. Erhält man den Gründungszuschuss, wird in den ersten 9 Monaten eine Grundförderung in Höhe des bisherigen Arbeitslosengeldes I zuzüglich einer Pauschale von 300 € monatlich gezahlt. Diese Pauschale soll es Gründern ermöglichen, sich freiwillig in der gesetzlichen Sozialversicherung abzusichern.
2. Vor der Bewilligung der neuen Förderung soll die Tragfähigkeit der Gründung eingehend überprüft werden. Diese soll eine fachkundige Stelle bescheinigen.
3. Der Gründer muss der Bundesagentur für Arbeit (BA) seine persönliche und fachliche Eignung darlegen. Dies kann z. B. durch den beruflichen Werdegang oder durch Qualifikationsnachweise geschehen.
4. Nach der 1. Phase, also nach neun Monaten, muss der Gründer die Geschäftsfähigkeit und Tragfähigkeit seines Unternehmens nachweisen. Der jeweilige Arbeitsvermittler entscheidet dann, ob noch weitere sechs Monate gefördert wird. Der Gründer erhält dann aber nur noch die Pauschale von 300 €.
5. Die Förderungs-Höchstdauer beträgt somit 15 Monate.
6. Um Mitnahmeeffekte beim Gründungszuschuss zu minimieren, soll der bei Gründung noch vorhandene Anspruch auf Arbeitslosengeld während der Förderung aufgebraucht werden.
7. Nur wer tatsächlich Arbeit suchend ist, soll mit dem Gründungszuschuss gefördert werden. Der Übergang aus einem bestehenden Arbeitsverhältnis in die Selbstständigkeit ist nicht möglich und auch nicht gewünscht.
8. Nur derjenige erhält den Gründungszuschuss, der noch über einen ALG-I-Restanspruch von mindestens 90 Tagen verfügt.
9. Gründungswillige, die keinen Anspruch auf den Gründungszuschuss haben, weil der Restanspruch auf ALG I weniger als 90 Tage beträgt, konnten noch bis zum 01. November 2006 Überbrückungsgeld beantragen.
10. Arbeitnehmer, die selbst gekündigt haben, können innerhalb einer Karenzzeit von 3 Monaten keinen Antrag auf Gründungszuschuss stellen. Die Förderdauer soll zudem um die Karenzzeit gekürzt werden.
11. Da die Bezieher von Gründungszuschuss selbstständig sind, können sie sich in der PKV oder freiwillig in der GKV versichern. Berechnungsgrundlage für die Mitgliedschaft in der GKV ist der
    Gründungszuschuss (ohne die zusätzliche 300 €-Pauschale) plus das erzielte steuerpflichtige Einkommen.

Hausarztprinzip/Primärarztprinzip

Beim Primärarztprinzip können zur Erstbehandlung nur bestimmte, in den Bedingungen genannte, Fachärzte konsultiert werden (z.B. Facharzt für Allgemeinmedizin, Frauenheilkunde, Augenheilkunde).Beim Hausarztprinzip können zur Erstbehandlung nur bestimmte, in den Bedingungen genannte, Fachärzte konsultiert werden (z.B. Facharzt für Allgemeinmedizin, Frauenheilkunde, Augenheilkunde). Dem Versicherer ist der Hausarzt (Allgemeinmediziner) namentlich zu benennen.
Wird beim Primär-/ Hausarztprinzip gleich direkt ein anderer Facharzt konsultiert, kann der Versicherer seine Leistungen kürzen(meist 20-25%). Viele Gesellschaften bieten aus Kostengründen spezielle Hausarzttarife bzw. Primärarzttarife an.

Heilmittel

In den neuen Heilmittel-Richtlinien sind als Heilmittel definiert Maßnahmen der Physikalischen Therapie, Maßnahmen der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie und Maßnahmen der Ergotherapie.
Maßnahmen der Physikalischen Therapie werden hauptsächlich von Physiotherapeuten, Masseuren und medizinischen Bademeistern durchgeführt. Maßnahmen der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie erbringen Logopäden und Sprachheilpädagogen. Mit Maßnahmen der Ergotherapie werden Ergotherapeuten beauftragt. Viele Tarife sehen Einschränkungen beim Leistungsumfang vor.
Logopädische Behandlung ist z. Bsp.nur dann versichert, wenn sie auch in den Bedingungen genannt ist. Durch logop. Behandlungen können Beeinträchtigungen der Sprache durch Erkrankungen wie z.B. Entzündungen, Karzinome oder Lähmungen im Bereich des Stimmapparates ausgeglichen werden. Die Ergotherapeutische Behandlung ist ebenfalls nur dann versichert, wenn sie auch in den allg. Versicherungsbedingungen genannt ist. Sie kann bei den verschiedensten Krankheitsbildern eingesetzt werden, z.B. bei Amputationen, Schlaganfall,Multipler Sklerose, geistigen Behinderungen, aber auch bei psychischen Erkrankungen. Die oben aufgeführten Leistungen werden aber in der Regel von Angehörigen staatlich anerkannter Heilhilfsberufe – den sogenannten nichtärztlichen Behandlern – erbracht. Sind diese nicht explizit in den AVB erwähnt, kann der Versicherer die Leistungserbringung verweigern und Sie haben keinen Rechjtsanspruch darauf..Eine fehlende vertragliche Leistung könnte hier z.B. junge Eltern oder Unfallopfer betreffen, die bei Abschluss des Vertrages nicht darauf geachtet haben, ob logopädische und ergotherapeutische Leistungen durch Logopäden oder Ergotherapeuten versichert sind. Es ist daher wichtig, den gewünschten Leistungsumfang für Heilmittel und die Behandlung durch nichtärztliche Behandler sorgsam zu prüfen.

Heilfürsorge

Die Heilfürsorge ist eine besondere Form der Fürsorgepflicht des Dienstherrn gegenüber seinen Beamten. Sie wird in der Regel den Beamten gewährt, die während der Ausübung ihres Dienstes besonderen Gefahren ausgesetzt sind (Polizeibeamte, Soldaten, zum Teil bei der Feuerwehr).
Die freie Heilfürsorge übernimmt in der Regel für den Beamten 100 % der erstattungsfähigen Krankheitskosten.
Die Heilfürsorge deckt jedoch nicht alle entstehenden Krankheitskosten ab (z. B. das Zweibettzimmer und privatärztliche Behandlung, Lücken im ambulanten Bereich).
Je nach geltender Heilfürsorgevorschrift erlischt der Anspruch auf Heilfürsorge nach Ende der Ausbildung oder Ausscheiden aus dem aktiven Dienst. Ab diesem Zeitpunkt haben diese Beamten Anspruch auf Beihilfe. In Hessen, Niedersachsen bei Dienstantritt nach 01/99, in Rheinland-Pfalz und dem Saarland haben Polizeibeamte auch in der Ausbildung einen Beihilfeanspruch, also keine Heilfürsorge. In einigen Ländern besteht der Anspruch auf freie Heilfürsorge sogar bis zur Pensionierung. Nach Ende der freien Heilfürsorge wird wieder Beihilfe gewährt. Deshalb empfiehlt es sich, in jungen Jahren eine Anwartschaftsversicherung abzuschließen.
Für berücksichtigungsfähige Ehegatten und Kinder besteht Anspruch auf Beihilfe entsprechend der jeweiligen Beihilfevorschrift (hier kommt die Restkostenabsicherung über Beihilfetarife infrage).

Heil- u. Kostenplan

Der Heil- und Kostenplan ist eine Art Kostenvoranschlag für die geplante zahnmedizinische beziehungsweise kieferorthopädische Behandlung.

Heimdialysegerät

Gerät zur Blutwäsche z.B. bei Nierenversagen, welches zu Hause beim Patienten aufgestellt wird. Dadurch mindert sich der Aufwand der Fahrten zur Dialysebehandlung z.B. im Krankenhaus.

Herzmonitor

Diese Geräte dienen der Überwachung der Herztätigkeit.Der Herzmonitor ist auf die kontinuierliche Überwachung Ihres EKGs, d.h. der Aktivität Ihres Herzens programmiert.Aus dem EKG können Herzfrequenz, Herzrhythmus und der Lagetyp (elektrische Herzachse, vgl. Cabrerakreis) bestimmt und die elektrische Aktivität von Herzvorhöfen und Herzkammern abgelesen werden. Für die Diagnostik von Herzrhythmusstörungen wie Extraschlägen (Extrasystolen) und Störungen der Erregungsleitung und -ausbreitung ist das EKG ebenso unverzichtbar wie zur Erkennung eines Herzinfarktes.

Hilfsmittel

Nach dem Sozialgesetzbuch SGB V § 33 sind Hilfsmittel Gegenstände, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen. Hilfsmittel sind z.B. Atemüberwachungsmonitore, Prothesen, Krankenfahrstühle, orthopädische Schuhe und Hörgeräte, aber auch der Blindenhund. Im Zusammenhang mit den lebenserhaltenden Hilfsmitteln ist ebenso die künstliche Ernährung von Bedeutung. Bei der künstlichen Ernährung unterscheidet man die parenterale Ernährung, bei der Nährlösungen über eine Vene verabreicht werden, von der enteralen Ernährung, bei der die Nahrung mittels Sonde über den Magen- Darmtrakt gegeben wird. Auch die sogenannte Trinknahrung (Ergänzungsnahrung), die von der Zusammensetzung der Sondennahrung ähnelt, ist eine Form der künstlichen Ernährung. Hilfsmittel werden entweder aufgezählt (es handelt sich dann um einen geschlossenen Hilfsmittelkatalog) oder in einer offenen Formulierung (Hilfsmittel sind z.B.) genannt. Tarife mit offenen Formulierungen beschränken sich nicht auf eine Aufzählung der versicherten Hilfsmittel. Somit sind auch durch medizinischen Fortschritt neu hinzukommende Hilfsmittel versichert. Auf Hilfsmittel, die nicht aufgeführt sind, besteht nach höchstrichterlicher Rechtsprechung kein Erstattungsanspruch. Der Versicherer darf für fehlende Hilfsmittel oder Hilfsmittelgruppen nicht leisten. Grundsätzlich sind Arzneimittel versichert. Dazu gehören keine Nährstoffe oder -lösungen. Dies kann im Leistungsfall eine verheerende Wirkung mit existenziellen – finanziellen wie gesundheitlichen Folgen verursachen, weil Hilfsmittel oder Nährmittel oft über einen längeren Zeitraum oder sogar lebenslang benötigt werden.
Es ist daher insbesondere aus wirtschaftlichen Erwägungen wichtig, den Leistungsanspruch für Hilfsmittel und künstliche Ernährung gewissenhaft zu prüfen.Es gibt Lebenserhaltende Hilfsmittel, Körperersatzstücke, Hilfsmittel für die Mobilität, Orthopädische Hilfsmittel und sonstige Hilfsmittel.

Honorarerstattung

Grundsätzlich gibt es keine Regelung in den Musterbedingungen hinsichtlich der Honorarerstattung.
Den meisten privatzahnärztlichen Rechnungen liegt der Regelhöchstsatz sowie Höchstsatz zugrunde. Damit werden im Durchschnitt Gebühren berechnet, die deutlich höher sind wie die Gebühren zur Behandlung von Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen.
Der Regelhöchstsatz (2,3fache der GOÄ/GOZ) darf in bestimmten Fällen bis zum 3,5fachen (Höchstsatz) überschritten werden. Hierbei müssen die erbrachten Leistungen hinsichtlich Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand sowie der Umstände bei der Ausführung deutlich vom Regelfall abweichen. Außerdem ist dies schriftlich zu begründen und auf Verlangen näher zu erläutern.
Die Gebühren und Steigerungssätze der GOÄ/GOZ sind verbindlich. Jedoch hat der Arzt grundsätzlich die Möglichkeit, die Höchstsätze zu überschreiten. Die hierfür erforderliche, abweichende Vereinbarung (Honorarvereinbarung) ist vom Arzt mit dem Patienten zu treffen; und zwar schriftlich und bevor die Leistung erbracht wird. Eine derartige Vereinbarung muss die Feststellung enthalten, dass Kostenträger, wie z.B. die private Krankenversicherung, die Vergütung möglicherweise nicht in vollem Umfang erstatten. Weitere Erklärungen darf die Vereinbarung nicht enthalten. Eine nähere zahnmedizinische Begründung für die höhere Vergütung kann vom Patienten verlangt werden.
Einige Tarife sehen die Erstattung unterhalb der Regelhöchstsätze, also z.B. bis zum 1,8 oder 2fachen Satz der GOÄ/GOZ vor. Das sind in der Regel sehr kostengünstige Tarife. Tarife mit Erstattungen bis zum Höchstsatz bzw. über dem Höchstsatz (bei schwierigen Behandlungen oder Behandlungen durch Spezialisten) reichen in Deutschland häufig aus, da die Ärzte in Deutschland an die GOÄ/GOZ gebunden sind.

Hufelandverzeichnis

Das Hufeland-Leistungsverzeichnis der Besonderen Therapierichtungen ist eine Abrechnungshilfe für naturheilkundlich tätige Ärzte.

Implantate

Zahnimplantate sind künstliche Zahnwurzeln. Es trägt Zahnersatz, z.B. Einzelkronen, Brücken. Kosten für ein Einzelimplantat betragen ab ca. 1.600 €.

Informationspflichten

Bereits mit dem GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 wurden den Krankenversicherungsunternehmen Informationspflichten auferlegt, die 2008 durch die VVG-Reform und 2009 durch das GKV-WSG teilweise geändert und erheblich ergänzt wurden.
Aufgrund der VVG-Reform und der daraufhin erlassenen Informationspflichtenverordnung müssen die Krankenversicherer nun noch umfangreicher informieren:

1. Informationsblatt der BaFin über die unterschiedlichen Prinzipien von PKV und GKV.
2. Hinweis in den Verbraucherinformationen, dass eine Rückkehr in die GKV für ältere Versicherte im Regelfall nicht mehr möglich ist.
3. Bei jeder Beitragsanpassung ist der VN über das gesetzliche Umstufungsrecht in gleichartige Tarife nach § 204 VVG zu informieren.
4. Zusätzlich sind Versicherte ab dem 60. Lebensjahr auf gleichartige Tarife, bei denen eine Umstufung zu einer Beitragsreduzierung führen würde, mit Beitragsangabe hinzuweisen. Ferner ist die Möglichkeit des Wechsels in den Standard-/Basistarif mit Darlegung des Beitrags und den Voraussetzungen anzugeben.
5. Belehrung über das Kündigungsrecht bei Beitragserhöhungen
6. Allen Privatkunden (das Gesetz spricht hier von Verbrauchern) muss ein Produktinformationsblatt (PIB) mit den wesentlichen Vertragsinformationen zur Verfügung gestellt werden.

Es gehört zu den Unterlagen, die der Kunde vor Antragstellung erhält und enthält u. a. die nachstehenden Informationen, die in einer fest vorgegebenen Reihenfolge erscheinen müssen:

1. Art des Versicherungsvertrages
2. Umfang des Versicherungsschutzes
3. Gesamtbeitrag und Zahlungsweise
4. Fälligkeit
5. Leistungsausschlüsse und Obliegenheiten
6. Vertragsbeginn und Vertragsablauf
   Zusätzlich müssen in der substitutiven Krankenversicherung die einkalkulierten Abschluss- und sonstigen Kosten in Euro sowie die Beitragsentwicklung der letzten Jahre ausgewiesen werden. Hierbei geht man davon aus, dass eine fiktive Person mit demselben Geschlecht wie der Kunde und Eintrittsalter 35 Jahre vor 10 Jahren die gleiche Vollversicherung abgeschlossen hätte und weist pro Jahr die zu zahlenden Monatsbeiträge aus. Bei neuen Tarifen muss zusätzlich ein vergleichbarer Tarif, der schon 10 Jahre existiert, mit den Werten angedruckt werden. Diese Beitragshistorie ist im Anschluss an das eigentliche PIB in dasselbe Druckstück integriert.
   Alle Versicherungsunternehmen – also nicht nur die Krankenversicherer -müssen ihren Kunden bestimmte Informationen über das PIB hinaus zukommen lassen.
   Dazu gehören u. a.:
• die vollständige Adresse der Versicherungsgesellschaft
• die zuständige Beschwerdestelle
• Hinweise zum Widerrufsrecht

Inlays

Einlagefüllung aus Gold oder Keramik als hochwertiger Ersatz für Amalgam- o. Kunststofffüllungen. Die Kosten betragen ca. 200-400 € je Inlay.

Kieferorthopädie

Die Kieferorthopädie ist das Teilgebiet der Zahnmedizin, das sich mit der Verhütung, Erkennung und Behandlung von Fehlstellungen der Kiefer und der Zähne (Zahnfehlstellung) befasst.

Körperersatzstücke

Körperersatzstücke sind Hilfsmittel, mit denen ein von Geburt an nicht vorhandener oder durch einen Unfall bzw. eine Operation verlorener Körperteil ersetzt wird, z. B. Prothesen, Arm- und Beinprothesen, Perücken, künstliche Gesichtshälften oder Zahnersatz.

Krankenhausaufenthalte

Nach den Musterbedingungen ist die Erstattung von Kosten für Krankenhausaufenthalte nicht eingeschränkt. Einige Versicherer begrenzen die Erstattung von Krankenhauskosten nach Regelungen der Bundespflegesatzverordnung (BPflV), dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG), bzw. der Fallpauschalenvereinbarung (FPV) , was Auswirkung hat auf die Erstattung von Kosten für Krankenhausaufenthalte in Privatkliniken oder in Krankenhäusern im Ausland. Bei jedem Krankenhausaufenthalt ist die versicherte Person grundsätzlich verpflichtet, den Aufenthalt innerhalb von 10 Tagen nach dessen Beginn beim Krankenversicherer anzeigen.Bei Nichtbeachtung kann die Leistung ggf. gekürzt oder verweigert werden. Einige Versicherer begrenzen die Erstattung von Krankenhauskosten nach Regelungen der Bundespflegesatzverordnung (BPflV), dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG), bzw. der Fallpauschalenvereinbarung (FPV) , was Auswirkung hat auf die Erstattung von Kosten für Krankenhausaufenthalte in Privatkliniken oder in Krankenhäusern im Ausland.

Kündigung durch den Versicherungsnehmer (§ 13 AVB)

Der Versicherungsnehmer kann das Versicherungsverhältnis mit einer Frist von 3 Monaten zum Ende des jeweils vom Versicherer definierten Versicherungsjahres kündigen (in der Regel: Ende des Kalenderjahres), vorbehaltlich einer vereinbarten Mindestvertragsdauer . Neben dieser ordentlichen Kündigung hat der Versicherungsnehmer das Recht zur außerordentlichen Kündigung.

Künstliche Ernährung

Präparate oder Mittel zur künstlichen Ernährung sind medikamentenähnliche Nährstoffe, d.h. sie enthalten notwendige Eiweiße, Kohlenhydrate, Fette, Vitamine, Mineralstoffe und Spurenelemente in optimaler Zusammensetzung, die für den Versicherten lebensnotwendig sind. Nach MB/KK sind grundsätzlich Arzneimittel versichert. Dazu gehören keine Präparate oder Mittel zur künstlichen Ernährung. Künstliche Ernährung ist der Oberbegriff für Enterale und parenterale Ernährung. Bei der Enteralen Ernährung werden die Nährstoffe entweder als Trink- oder Sondennahrung über den Magen-Darm-Trakt durch den Mund oder mit Hilfe einer Sonde zugeführt. Zur Enteralen Ernährung gehören u.a. Aminosäuremischungen und Eiweißhydrolysate. Dies sind diätetische Lebensmittel für besondere medizinische Zwecke, die nicht für die Verwendung als einzige Nahrungsquelle geeignet sind. Als Trinknahrung bezeichnet man „Elementardiäten zur Therapie bei bestimmten Erkrankungen, d.h. Trinknahrung mit Gemischen von Nahrungsgrundbausteinen (Proteine, Aminosäuren, Kohlenhydrate, Fette, Mineralstoffe, Spurenelemente und Vitamine) die zur Ernährung bei bestimmten Erkrankungen als einzige Nahrungsquelle geeignet sind.
Auf Enterale Ernährung können beispielsweise Patienten angewiesen sein, die nach einem Schlaganfall unter hochgradigen Schluckstörungen leiden – hier ist Sondennahrung angezeigt – oder Menschen mit Stoffwechselerkrankungen, wie etwa Säuglinge mit einer Kuhmilch-Eiweißallergie, die eine entsprechende Trinknahrung benötigen. Weitere Indikationen der enteralen Ernährung sind z.B. Multiple Sklerose, Kurzdarmsyndrom, Gesichtsfrakturen oder Morbus Crohn. Parenterale Ernährung führt dem Körper die Nährstoffe in einer Infusionslösung direkt über einen Venenkatheter zu. Bitte beachten Sie, ob auch die Geräte zur künstlichen Ernährung versichert sind.

Künstliche Befruchtung in der GKV

Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) übernimmt für Eheleuteanteilig die Kosten für medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft. Voraussetzung ist, dass die Maßnahmen der künstlichen Befruchtung nach ärztlicher Feststellung erforderlich sind und eine hinreichende Aussicht auf Erfolg versprechen.
Die Eheleute müssen sich zuvor einer Beratung unterziehen, und es dürfen nur Ei- und Samenzellen der Ehegatten verwendet werden (so genannte homologe Insemination). Die Durchführung der künstlichen Befruchtung ist nur durch bestimmte Ärzte und Einrichtungen zulässig, denen die zuständige Landesbehörde eine entsprechende Genehmigung erteilt hat.
Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen anteilig drei Versuche zur Herbeiführung einer Schwangerschaft. Zugleich gelten Altersgrenzen: zwischen 25 und 40 Lebensjahren für Frauen beziehungsweise 50 Lebensjahren bei Männern.
Die anteilige Kostenübernahme durch die Krankenkassen beträgt 50 Prozent, so dass die Versicherten mit einer Eigenbeteiligung von ebenfalls 50 Prozent an den Kosten der künstlichen Befruchtung beteiligt werden. Diese Eigenbeteiligung gilt nicht als Zuzahlung und bleibt bei der Berechnung der Belastungsgrenze unberücksichtigt. (Quelle BMG 2007).
Hinweis zur PKV:
Einige Tarife (i.d.R. Basis-/Einsteigertarife) schließen die Kostenübernahme explizit aus.

Kurortklausel

Kosten für eine ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad oder Kurort sind i.d.R. vom Versicherungsschutz ausgeschlossen. Die meisten Tarife verzichten jedoch bedingungsgemäß auf die Anwendung dieser Klausel.

Kurzfristige Beschäftigungen

Zu den geringfügigen Beschäftigungen zählen auch die kurzfristigen Beschäftigungen. Als kurzfristig gilt eine Beschäftigung dann, wenn sie von vornherein auf nicht mehr als 2 Monate oder insgesamt 50 Arbeitstage im Kalenderjahr begrenzt ist und nicht berufsmäßig ausgeübt wird. Die Höhe des Verdienstes ist dabei unerheblich. Wenn eine Beschäftigung an mindestens 5 Tagen in der Woche ausgeübt wird, ist von dem Zwei-Monatszeitraum auszugehen. Sofern die Beschäftigung regelmäßig an weniger als 5 Tagen in der Woche ausgeübt wird, ist der Zeitraum von 50 Arbeitstagen maßgebend.
Für die sozialversicherungsrechtliche Beurteilung sind alle kurzfristigen Beschäftigungen im Laufe eines Kalenderjahres zusammenzurechnen. Damit liegt (ohne Rücksicht auf das erzielte Einkommen) eine geringfügige Beschäftigung dann vor, wenn sie innerhalb eines Kalenderjahres auf längstens 2 Monate oder 50 Arbeitstage begrenzt ist.
Weder der Arbeitgeber noch der Arbeitnehmer müssen bei einer geringfügigen kurzfristigen Beschäftigung Sozialversicherungsbeiträge entrichten (d. h. auch für den Arbeitgeber fällt die Pauschalabgabe zur Sozialversicherung nicht an). Es fallen lediglich für den Arbeitgeber Abgaben von maximal 0,74 % (0,6 % Umlage zum Ausgleich der Arbeitgeberaufwendungen bei Krankheit und 0,14 % Umlage zum Ausgleich der Arbeitgeberaufwendungen bei Mutterschaft) des Verdienstes an. Der Umlagebetrag zum Ausgleich der Arbeitgeberaufwendungen bei Krankheit in Höhe von 0,6 % entfällt jedoch, wenn die kurzfristige Beschäftigung auf eine Dauer von nicht mehr als vier Wochen angelegt ist. Das Arbeitsentgelt unterliegt jedoch grundsätzlich der Steuerpflicht.

Hinweis:
Wird innerhalb einer kurzfristigen Beschäftigung eine der zeitlichen Grenzen überschritten, wird diese Beschäftigung nicht erst ab dem Überschreiten des Zeitlimits sozialabgabenpflichtig, sondern von Anfang an.
Eine geringfügige kurzfristige Beschäftigung ist ausgeschlossen, wenn die Tätigkeit berufsmäßig ausgeübt wird und ihr Entgelt 400 € im Monat übersteigt (vgl. § 8 Abs. 1 Nr. 2 SGB IV).

Mutterschutz

Das Mutterschutzgesetz hat die Aufgabe, die im Arbeitsverhältnis stehende Frau und das werdende Kind vor Gefahren, Überforderung und Gesundheitsschäden am Arbeitsplatz zu schützen. Aber auch finanzielle Einbußen und der Schutz vor dem Verlust des Arbeitsplatzes während der Schwangerschaft und einige Zeit nach der Entbindung sind Gegenstand dieses Gesetzes.
Hier die wichtigsten Bestimmungen:
a) Beschäftigungsverbote (Schutzfristen):

1. Die Schutzfrist beginnt 6 Wochen vor der Entbindung und endet im Normalfall 8 Wochen, bei medizinischen Frühgeburten oder bei Mehrlingsgeburten 12 Wochen nach der Entbindung. Im Falle einer Frühgeburt verlängert sich die Schutzfrist nach der Geburt um den Zeitraum, der vor der Geburt nicht in Anspruch genommen werden konnte. Auch bei einer anderen vorzeitigen Entbindung, die keine Frühgeburt im medizinischen Sinne ist, verlängert sich die achtwöchige Schutzfrist entsprechend um den verlorenen Fristanteil der Schutzfrist vor der Entbindung.
2. Ab sechs Wochen vor der Geburt darf die werdende Mutter nur dann noch beschäftigt werden, wenn sie es ausdrücklich wünscht. Ein Widerruf ist aber jederzeit möglich. Während der Schutzfrist nach der Entbindung besteht jedoch ein absolutes Beschäftigungsverbot.

b) Mutterschaftsgeld:

1. Pflichtversicherte und freiwillig versicherte Arbeitnehmerinnen erhalten Mutterschaftsgeld (im Rahmen des GMG wird das Mutterschaftsgeld seit dem Jahr 2004 nicht mehr wie bisher über GKV-Beiträge, sondern über Steuermittel finanziert. Die Auszahlung erfolgt aber weiterhin durch die Krankenkassen). Das Mutterschaftsgeld beträgt maximal 13 € pro Tag. Für die Zeit nach der Geburt laufend zu zahlendes Mutterschaftsgeld wird auf das Elterngeld angerechnet. Das Gleiche gilt für die Dienstbezüge, Anwärterbezüge und Zuschüsse, die nach beamten- oder soldatenrechtlichen Vorschriften für die Zeit der Beschäftigungsverbote gezahlt werden. Die Anrechnung ist beim Budget auf 13 €, sonst auf 10 € kalendertäglich begrenzt. Nicht anzurechnen ist das Mutterschaftsgeld für ein weiteres Kind vor und nach seiner Geburt auf das Erziehungsgeld für ein vorher geborenes Kind.
2. Die privat krankenversicherte Arbeitnehmerin, die gleichzeitig gesetzlich rentenversichert ist, erhält aus Anlass der Entbindung ein einmaliges Mutterschaftsgeld in Höhe von insgesamt höchstens 210 €. Diese Regelung gilt auch für Arbeitnehmerinnen, die in der gesetzlichen Krankenversicherung familienversichert sind. Dieses ist beim Bundesversicherungsamt (Mutterschaftsgeldstelle), Friedrich-Ebert-Allee 38, 53113 Bonn, Tel. 02 28 / 6 19 18 88 zu beantragen.
3. Auch wenn die gesetzlichen Bestimmungen zum Mutterschutz nicht für Selbstständige gelten, besteht unter Umständen Anspruch auf Mutterschaftsgeld: GKV-versicherte Selbstständige, die bei ihrer Krankenkasse Krankengeld (hinsichtlich der Finanzierung gilt seit dem Jahr 2004 dasselbe wie beim ersten Punkt; ebenso gilt auch hier die Anrechnung des Mutterschaftsgeldes) versichert haben, erhalten ein Mutterschaftsgeld in Höhe des vereinbarten Krankengeldes.
4. Bei werdenden Müttern, die arbeitslos sind und nach SGB III Anspruch auf Arbeitslosengeld I/II haben, entspricht die Höhe des Mutterschaftsgeldes dem Betrag der jeweiligen Arbeitslosengeldzahlung, die sie vor Beginn der Schutzfrist (vor der Entbindung) erhalten haben.

c) Arbeitgeberzuschuss:

1. Übersteigt der durchschnittliche kalendertägliche Nettolohn den Betrag von 13 €, ist der Arbeitgeber verpflichtet, die Differenz als Zuschuss zum Mutterschaftsgeld zu zahlen. Dies ist unabhängig davon, ob die Arbeitnehmerin privat oder gesetzlich krankenversichert ist.
   Beispiel: Nettoarbeitsentgelt kalendertäglich 50 € abzüglich 13 € = Arbeitgeberzuschuss 37 €.

d) Beitragszahlung:
Pflichtmitglieder der GKV und der sozialen Pflegeversicherung sind während der Mutterschutzfristen beitragsfrei versichert.
Freiwillige Mitglieder der GKV:
Arbeitnehmer sind bei dem Bezug von Mutterschaftsgeld grundsätzlich beitragsfrei versichert. Sollten neben dem Mutterschaftsgeld noch weitere Einnahmen bestehen, so sind auf diese Beiträge zu zahlen.
Selbstständige zahlen ihren Beitrag weiter wie bisher. Bei Aufgabe der selbstständigen Tätigkeit haben sie Anspruch auf Familienversicherung. Ist diese nicht möglich, da bspw. der Ehepartner privat krankenversichert ist, müssen die Beiträge nach der sog. Ehegatteneinstufung berechnet werden, die in 2009 erstmals für alle gesetzlichen Krankenkassen einheitlich ist.Privatversicherte zahlen während der Mutterschutzfristen ihren Beitrag weiter. Ein Anspruch auf Zuschuss durch den Arbeitgeber besteht nicht. Eine beitragsfreie Familienversicherung kommt für bisher privat krankenversicherte Ehegatten für die Dauer der Mutterschutzfristen bei ihrem gesetzlich krankenversicherten Ehegatten nicht in Betracht.

Niedriglohnjobs („Midi-Jobs”)

Für Arbeitsentgelte, die oberhalb der Geringfügigkeitsgrenze liegen, wurde zwischen 400,01 € und 800.00 € eine „Gleitzone” eingeführt. Ab einem Arbeitsentgelt von 400,01 € besteht Versicherungspflicht in allen Zweigen der Sozialversicherung.
Der vom Arbeitnehmer für das gesamte Arbeitsentgelt zu zahlende Sozialversicherungsbeitrag steigt linear von etwas über 11 % (bei einem Arbeitsentgelt von 400,01 €) auf den regulären Satz von circa durchschnittlich 21 % (bei einem Arbeitsentgelt von 800,00 €) an.
Der Arbeitgeberanteil beläuft sich dagegen in der gesamten Gleitzone auf den vollen Arbeitgeberbeitrag von rund 21 %. Die Regelungen über die Gleitzone finden keine Anwendung auf Ausbildungsverhältnisse (vgl. Geringverdienergrenze für Auszubildende).
Mehrere sozialversicherungspflichtige Tätigkeiten innerhalb der Gleitzone werden zusammengerechnet. Für den Fall, dass ein Versicherungspflichtiger mit einem Arbeitsentgelt aus einer Hauptbeschäftigung von mehr als 800,00 € eine Nebenbeschäftigung mit einem Arbeitsentgelt zwischen
400.01€ und 800,00 € ausübt, gelten die Regelungen bezüglich der Gleitzone für die Nebenbeschäftigung nicht, d. h. die Entgelte aus beiden Beschäftigungen werden zusammengerechnet und mit
„normalen” Beiträgen belegt.

Optionsrecht /Wechselrecht

Nach § 204 Versicherungsvertragsgesetz kann der Versicherungsnehmer vom Versicherer verlangen, dass dieser Anträge auf Wechsel in andere Tarife mit gleichartigem Versicherungsschutz unter Anrechnung der aus dem Vertrag erworbenen Rechte und der Alterungsrückstellung annimmt. Für Mehrleistungen können vom Versicherer jedoch Leistungsausschlüsse, Beitragszuschläge und Wartezeiten verlangt werden. Manche Versicherer bieten den Versicherten die Reduzierung des Selbstbehaltes und / oder unter bestimmten Voraussetzungen einen Wechsel in Tarife mit besserem Versicherungsschutz ohne erneute Gesundheitsprüfung / Wartezeiten an. Der Abschluss eines zusätzlichen Tarifes (Optionstarif) ist bei diesen Tarifen nicht erforderlich.Die Wechseloptionen sind sehr unterschiedlich gestaltet. Es sollte darauf geachtet werden, dass ein langer Wechselzeitraum besteht und viele Wechseltermine vorhanden sind. Außerdem sollte die Wechseloption nicht durch eine niedrige Altersgrenze eingeschränkt sein, da der Bedarf eines Tarifwechsels in der Regel erst in späteren Jahren besteht.

Pflegekosten-Zusatzversicherung

Wird jemand pflegebedürftig, zahlt die Versicherung einen vorher festgelegten Prozentsatz der tatsächlich entstandenen Kosten zusätzlich zu den gesetzlichen Leistungen. Die Höhe variiert je nach Tarif und je nach Pflegestufe (I-III, nichtstationär/stationär).

Pflegetagegeld

Wird jemand pflegebedürftig, zahlt die Versicherung einen vorher festgelegten Tagessatz zusätzlich zu den gesetzlichen Leistungen.
Die Höhe variiert je nach Tarif und je nach Pflegestufe (I-III, nichtstationär/stationär)Häufig wird in geringeren Pflegestufen (z.B. I + II) auch nicht der volle Tagessatz ausgezahlt, sondern nur 50% oder 25%.

Praxisgebühr

Die Praxisgebühr ist eine Zuzahlung in Höhe von zehn Euro je Quartal, die Versicherte ab Alter 18 in der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland bei Arzt-, Zahnarzt- und Psychotherapeutenbesuchen leisten müssen. Die Gebühr kommt – nach Verrechnung mit den Arzthonoraren – den Krankenkassen zu Gute.
Privatversicherte zahlen keine Praxisgebühr.

Preis-/Leistungsverzeichnis

Auflistung der vom Versicherer erstattungsfähigen Leistungen und Höchstgrenzen. Preis-/Leistungsverzeichnis werden häufig im Bereich Zahnbehandlung, Zahnersatz sowie bei Heilmitteln als tariflicher Bestandteil verankert.Als versicherte Heilmittel gelten physikalisch-medizinische Leistungen des Abschnitt E des Gebührenverzeichnisses der amtlichen deutschen Gebührenordnung (GOÄ) und medizinische Bäder, sofern sie medizinisch notwendig sind und von einem in eigener Praxis tätigen Masseur, Masseur und medizinischen Bademeister, Krankengymnasten oder Physiotherapeuten ausgeführt worden sind.
Ergotherapie und Logopädie sollte ebenfalls versichert sein(Achtung: Es gibt einige Versicherer, die diese Behandlungen lt. AVB nicht rechtskräftig versichert haben).
Gesetzlich Versicherte haben lt. § 33SGB V einen rechtlichen Anspruch auf eine sachgerechte Hilfsmittelversorgung im Rahmen der medizinischen Rehabilitation. Gesetzlich Versicherte haben Anspruch auf die einfache Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen.

Prophylaxe

Maßnahmen zur Gesunderhaltung (z.B. professionelle Zahnreinigung).

Prothesen

Zum Beispiel Arm-, Bein- Brustprothesen.Siehe auch Körperersatzstücke.

Qualitätskriterien der deutschen PKV

Der Gesetzgeber hat im Zuge des Gesundheits-Strukturgesetzes die wesentlichen Qualitätskriterien des privaten Krankenversicherungsschutzes im § 257 (2 a) SGB V festgeschrieben. Danach wird der Arbeitgeberzuschuß zu einer privaten Krankenversicherung seit dem 1.7.1994 nur noch dann gezahlt, wenn der Versicherer die Erfüllung der folgenden Kriterien nachweist:

1. Der Versicherer muß die Krankenversicherung nach Art der Lebensversicherung betreiben, d. h. bei der Beitragskalkulation muss das mit dem Alter steigende Krankheitsrisiko durch die Bildung von Alterungsrückstellungen berücksichtigt werden.
2. Der Versicherer muss vertraglich auf das Ordentliche Kündigungsrecht verzichten.
3. Das PKV-Unternehmen muss sich zudem verpflichten, den überwiegenden Teil der Überschüsse zugunsten der Versicherten zu verwenden.
4. Der Krankenversicherer muss den brancheneinheitlichen Standardtarif für ältere Versicherte anbieten. Dieser Tarif steht Personen offen, die das 65. bzw. 55 Lebensjahr vollendet haben und seit mindestens zehn Jahren über einen zuschußberechtigten privaten Versicherungsschutz verfügen.
5. Die Private Krankenversicherung darf nicht zusammen mit anderen Versicherungssparten betrieben werden (sogenanntes Spartentrennungsgebot).
   Der Arbeitnehmer hat seinem Arbeitgeber eine Bescheinigung des Versicherers vorzulegen, in der dieser erklärt, dass die zuständige Aufsichtsbehörde die Erfüllung der Qualitätskriterien bestätigt hat. Andernfalls hat er die Möglichkeit, den Versicherungsschutz zu kündigen. Dies gilt auch für versicherungsfreie Personen, wie z.B. für Selbständige.

Rentner

Die Entscheidung PKV oder GKV ist u. a. davon abhängig, wie die Beitragsbelastung im Alter, d. h. als Rentner, aussieht.
Rentner in der privaten Krankenversicherung(PKV)
Die Beiträge zur privaten Krankenversicherung sind unabhängig von der Einkommens- und Vermögenslage.
Für PKV-Versicherte entfällt mit Rentenbezug das vereinbarte Krankentagegeld. An die Stelle des Arbeitgeberzuschusses tritt nun ein Zuschuss vom Rentenversicherungsträger.
Zuschuss zur privaten Krankenversicherung:
Auf den Zahlbetrag seiner Rente der gesetzlichen Rentenversicherung erhält der PKV-versicherte Rentner seit dem 01.01.2009 einen monatlichen Zuschuss in Höhe des halben Betrages, der sich aus der Anwendung des um 0,9 Beitragssatzpunkte verminderten allgemeinen Beitragssatzes der Krankenkassen ergibt.
Zuschuss zur privaten Pflegepflichtversicherung:
Für privat pflegeversicherte Rentner gelten die Beitragsregelungen des jeweiligen privaten Krankenversicherungsunternehmens. Die Beiträge zahlt der Rentner in voller Höhe selbst.

Rentner in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)
Die Beitragshöhe hängt zum einen entscheidend von der Einkommens- und Vermögenslage des Rentners ab, zum anderen davon, ob er Mitglied in der Krankenversicherung der Rentner (KVdR) oder freiwillig versicherter Rentner ist.
Voraussetzung für die Versicherung in der KVdR ist, dass das Mitglied eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung bezieht bzw. beantragt hat. Die Art der Rente ist dabei unerheblich.
Die Mitgliedschaft in der KVdR führt dazu, dass bei der Beitragsberechnung lediglich der Zahlbetrag der gesetzlichen Rente, Versorgungsbezüge (z. B. Betriebsrenten und Pensionen) und Arbeitseinkommen berücksichtigt werden, währenddessen bei freiwillig versicherten Rentnern zusätzlich die sonstigen Einnahmen (bspw. Mieten, Pachten, Zinsen, private Rentenversicherungen,…), die die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit des freiwilligen Mitglieds bestimmen, zugrunde gelegt werden.
In beiden Fällen werden die Einnahmen bis max. zur monatlichen BBG (3.712,50 € im Jahr 2011) berücksichtigt.
Gesundheits-Reformgesetz 1989
Mit dem Gesundheits-Reformgesetz 1989 wurde der Zugang zur Krankenversicherung der Rentner erschwert. Nach dem maßgeblichen § 5 Abs. 1 Nr. 11 SGB V konnte die erforderliche Vorversicherungszeit nicht mehr durch die Halbbelegung, errechnet am gesamten Erwerbsleben, erreicht werden. Erforderlich war nunmehr, dass der Rentner vom Zeitraum zwischen Beginn seiner Erwerbstätigkeit und Stellung des Rentenantrages mindestens 9/10 der zweiten Hälfte dieses Zeitrahmens Mitglied der GKV (oder Familienversicherung) war.
Aus Gründen des Vertrauensschutzes galt für bestimmte Personen eine Übergangsregelung (Art. 56 Abs. 1 GRG), wonach sie bei Rentenantragstellung bis zum 31.12.1993 auch aufgrund der Halbbelegung die Voraussetzungen für die KVdR erfüllen konnten.
Das Gesundheits-Reformgesetz änderte auch die Beitragserhebung der freiwillig versicherten Rentner. Bei allen freiwillig Versicherten – also auch bei Rentnern – wurde die Beitragserhebung nach Leistungsfähigkeit eingeführt. Damit wurden auch Einkünfte, die aus Vermögen anfielen (bspw. Mieten, Pachten und Zinsen), in die beitragspflichtigen Einnahmen einbezogen.
Gesundheitsstrukturgesetz 1993
Das Gesundheitsstrukturgesetz 1993 verschärfte die Voraussetzungen für die Mitgliedschaft in der KVdR erneut:
Als Vorversicherungszeit wurden nur noch Zeiten einer Pflichtversicherung bzw. einer Familienversicherung aufgrund einer Pflichtversicherung berücksichtigt.
Nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 Halbsatz 1 SGB V waren nur noch solche Personen versicherungspflichtig, die die 9/10-Belegung in der zweiten Hälfte der Zeit zwischen Aufnahme der Erwerbstätigkeit und Stellung des Rentenantrages aufgrund einer Pflichtversicherung erreichten . Zeiten einer freiwilligen GKV-Mitgliedschaft sowie Zeiten der Familienversicherung, die auf einer freiwilligen Mitgliedschaft des Stammversicherten beruhten, waren keine berücksichtigungsfähigen Vorversicherungszeiten (siehe auch: § 5 (1) NR. 11 und § 186 (9) bzw. § 189 SGB V).
Beschluss des Bundesverfassungsgerichts
Das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) hatte am 15. März 2000 beschlossen, dass die durch das Gesundheitsstrukturgesetz 1993 verschärften Voraussetzungen für die Versicherungspflicht als Rentner mit dem Grundgesetz unvereinbar sind und nur noch bis zu einer gesetzlichen Neuregelung, längstens aber bis zum 31. März 2002, angewendet werden können.
Infolge einer fehlenden gesetzlichen Neuregelung trat seit dem 01.04.2002 §5 Abs. 1 Nr. 11 SGB V in der Fassung des Gesundheits-Reformgesetz 1989 wieder in Kraft, sodass zur Erfüllung der Vorversicherungszeit für die KVdR auch wieder Zeiten einer freiwilligen Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung Berücksichtigung finden. In diesem Zusammenhang wurde durch das 10. SGB V-Änderungsgesetz vom 23.03.2002 den bisher freiwillig versicherten Rentnern unter bestimmten Voraussetzungen die Möglichkeit eröffnet, sich für einen Verbleib in der freiwilligen Krankenversicherung zu entscheiden. Sofern von diesem Optionsrecht Gebrauch gemacht wird, verbleibt es auch für den familienversicherten Angehörigen, der selbst eine Rente bezieht, bei der Familienversicherung.
Familienversicherte Rentner, deren Familienversicherung nicht von einem Optionsberechtigten abgeleitet wird, bleiben kraft Gesetzes nach § 10 SGB V familienversichert, solange die dort genannten Voraussetzungen erfüllt sind.

Sachleistungs-/Kostenerstattungsprinzip

Das Sachleistungsprinzip ist ein Begriff aus der GKV. Es besteht Anspruch auf bestimmte Leistungen, z. B. ärztliche Behandlung, und nicht auf Kostenerstattungen derselben.
Das Sachleistungsprinzip ist die Konsequenz des Systems der GKV. Verträge mit Ärzten, Krankenhäusern und anderen Behandelnden werden zwischen diesen und der GKV geschlossen, sodass die Abrechnung auch zwischen diesen Parteien stattfindet und die Leistung selbst vom Mitglied in Anspruch genommen wird.Im Rahmen des GMG kam es in der GKV zum 01.01.2004 zu folgenden Änderungen:
Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen mit ihrer Krankenkasse die Kostenerstattung vereinbaren (zuvor hatten dieses Recht nur freiwillig Versicherte). An diese Entscheidung sind die Versicherten ein Jahr gebunden. Die Krankenkassen müssen ihre Versicherten vor einer solchen Entscheidung eingehend beraten. Eine Beschränkung der Wahl auf den ambulanten Bereich ist möglich. Bei Wahl der Kostenerstattung erstattet die Krankenkasse aber nur die Höhe der Vergütung, die sie bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Hierbei sind ausreichende Abschläge für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. In Ausnahmefällen können gesetzlich Versicherte im Inland zukünftig auch nicht zugelassene Leistungserbringer (z. B. Heilpraktiker oder Privatärzte) über eine Kostenerstattung in Anspruch nehmen. Die Krankenkasse kann eine Zustimmung erteilen, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist.
Kostenerstattung auch bei Inanspruchnahme von Leistungen im europäischen Ausland möglich: Im Rahmen des GMG setzt die Bundesregierung seit Januar 2004 ein Urteil des Europäischen Gerichtshofes vom 23. Mai 2003 um. Die Richter hatten entschieden, dass Patienten eine gezielt ausgesuchte ambulante Behandlung im europäischen Ausland auch ohne vorherige Genehmigung ihrer Krankenkasse in Anspruch nehmen dürfen. Die dabei entstehenden Kosten müssen von der Kasse erstattet werden, jedoch maximal in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Auch hier sind die oben erwähnten Abschläge bzw. Zuzahlungen zu berücksichtigen. In Ausnahmefällen (Behandlung im Inland nicht möglich) kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch vollständig übernehmen.
Eine vorherige Genehmigung der Krankenkasse ist nur bei Krankenhausbehandlungen erforderlich.
Für Notfallbehandlungen bei Urlaubsreisen im EU-Ausland ändert sich durch das Urteil nichts. Hier ist nach wie vor eine Auslandsreise-Krankenversicherung erforderlich.
Hinweis:
Im Rahmen des GKV-FinG wurde die Bindungsfrist für die Kostenerstattung auf ein Kalendervierteljahr gesenkt. Auch die Abschläge wurden abgesenkt.
In der PKV gilt das Kostenerstattungsprinzip.
Der PKV-Versicherte hat eine vertragliche Beziehung zum Arzt, Krankenhaus etc. (Behandlungsvertrag), sodass er als Patient Schuldner der aus diesem Vertrag entstehenden Kosten ist. Gleichzeitig besteht ein Vertrag zwischen der PKV und dem Versicherungsnehmer, aus dem die PKV dem Versicherungsnehmer im versicherten Umfang die aus dem Behandlungsvertrag entstandenen Kosten erstattet.

Selbstbeteiligung

Eine Selbstbeteiligung wirkt sich beitragssenkend aus. Sie kann auf bestimmte Bereiche (z.B. nur ambulant) begrenzt sein oder für alle Bereiche gelten. Die Selbstbeteiligung kann auch Prozentual erfolgen (z.B. 20%, max. 300,- € pro Jahr).

Standard-Regelversorgung

Medizinisch ausreichender, zweckmäßiger und wirtschaftlicher Zahnersatz.

Standardtarif für ältere Versicherte

Der Standardtarif ist seit dem 01.07.1994 für Nichtbeihilfeberechtigte (Tarif STN) und seit 01.07.2000 zusätzlich für Beihilfeberechtigte (Tarif STB) gesetzlich vorgesehen.
Der Beitrag dieses Tarifes darf nicht teurer sein als der durchschnittliche GKV-Höchstbeitrag. Die Begrenzung auf diesen Höchstbeitrag wird durch einen unternehmensbergreifenden finanziellen Spitzenausgleich geregelt. Da es sich um einen brancheneinheitlichen Tarif handelt, sind die Leistungen bei allen PKV-Unternehmen gleich. Es ergeben sich lediglich geringe Unterschiede im Beitrag.
Wichtig:
Beim Wechsel eines Versicherten in den Standardtarif werden die vorhandenen Alterungsrückstellungen des bisherigen Tarifs bei demselben Unternehmen angerechnet. Daher ist meistens ein Beitrag unter dem GKV-Höchstbeitrag zu zahlen. Der Standardtarif darf mit Zusatzversicherungen ergänzt werden, allerdings entfällt dann der Vorteil der Beitragskappung.
Bisher ggf. vereinbarte Risikozuschläge werden auch im Standardtarif bis zum Höchstbeitrag erhoben. Ein evtl. bestehender Leistungsausschluss in den Krankheitskostenvolltarifen wird in einen Risikozuschlag umgewandelt, der im Beitrag für den Standardtarif ebenfalls berücksichtigt wird.
Wer kann in den Standardtarif wechseln?
Im Standardtarif können sich nur noch Personen versichern, die bereits vor dem 01.01.2009 privat krankenvollversichert waren und die nachfolgenden Kriterien erfüllen.

• Personen, die das 65. Lebensjahr vollendet haben und deren private, arbeitgeberzuschussberechtigte Krankenvollversicherung mindestens 10 Jahre besteht.
• Personen, die das 55. Lebensjahr vollendet haben, deren private, arbeitgeberzuschussberechtigte Krankenvollversicherung mindestens 10 Jahre besteht und deren Einkommen unterhalb der besonderen JAEG liegt.
• Für Beamte und ihre Familienangehörigen, die in den beihilfekonformen Standardtarif wechseln möchten, gelten ebenfalls die o. g. Voraussetzungen und Altersgrenzen.
• Vor dem 55. Lebensjahr ist ein Wechsel in den Standardtarif nur möglich, wenn das Einkommen unterhalb der besonderen JAEG liegt, seit mindestens 10 Jahren eine private, arbeitgeberzuschussberechtigte Krankenvollversicherung besteht und eine Rente der gesetzlichen Rentenversicherung oder ein Ruhegehalt nach beamtenrechtlichen Vorschriften bezogen wird.
  Für Personen, deren Krankenversicherungsschutz frühestens zum 01.01.2009 begonnen hat, steht als Ersatz für den Standardtarif der Basistarif zur Verfügung.
  Versicherung von Ehe- oder Lebenspartnern
  Für Ehe- oder Lebenspartner (nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz), die beide im Standardtarif versichert sind und deren Gesamteinkommen unterhalb der besonderen JAEG liegt, gilt eine Besonderheit. Für sie zusammen ist der Beitrag auf 150 % des durchschnittlichen GKV-Höchstbeitrages begrenzt.
  Welche Leistungen bietet der Standardtarif?
  Die Leistungen des Standardtarifs orientieren sich an denen der GKV und beinhalten die ambulante, stationäre und zahnärztliche Behandlung.

Im Standardtarif gelten u. a. folgende Regelungen:

1. Die Arztliquidation ist auf den 1,8-fachen Satz der Gebührenordnung für Ärzte bzw. auf den 2,0¬fachen Satz der Gebührenordnung für Zahnärzte begrenzt.
2. Im Krankenhaus werden nur allgemeine Krankenhausleistungen (d. h. Mehrbettzimmer und Behandlung durch den diensthabenden Arzt) erstattet.
3. Verminderte Leistung für Zahnbehandlung und Zahnersatz.
4. Vorsorgeuntersuchungen sind lediglich nach gesetzlich eingeführten Programmen möglich. Interessierte finden die AVB zum Standardtarif im Intranet unter Broschüren des PKV-Verbandes. Achtung:
   Vom 01.07.2007 bis zum 31.12.2008 bestand die Möglichkeit der vorübergehenden Versicherung im Standardtarif für nicht krankenversicherte Personen (sog. modifizierter Standardtarif). Dieser Personenkreis wurde zum 01.01.2009 automatisch in den Basistarif überführt.

Summenbegrenzung Zahn

Begrenzung der maximalen Erstattung in den ersten Versicherungsjahren, teilweise auch für die gesamte Vertragsdauer. Höchstgrenzen entfallen i. d. R. bei Unfällen.

Studenten

Studenten, die an staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschulen in der Bundesrepublik Deutschland eingeschrieben sind, sind in der GKV und der SPV versicherungspflichtig bis zum Abschluss des 14. Fachsemesters, längstens bis zur Vollendung des 30. Lebensjahres. Unter Fachsemester ist das Studieren in einem Fach zu verstehen. Ein Fachwechsel verlängert den Zeitraum entsprechend.
Der Anspruch auf Familienversicherung geht jedoch vor. Diese endet aber mit Vollendung des 25. Lebensjahres. Ab dann muss sich der Student selbst gesetzlich versichern. Er kann sich aber auch von der Versicherungspflicht befreien lassen. Der Antrag ist innerhalb von drei Monaten nach Eintritt der Versicherungspflicht zu stellen. Hat der Student davon nicht Gebrauch gemacht, so bleibt nach Beendigung der Familienversicherung die Möglichkeit, sich in der GKV zum Studentenbeitrag zu versichern.
Für versicherungspflichtige Studenten ist der Beitrag zur Kranken- und Pflegeversicherung gesetzlich festgelegt. Er berechnet sich aus dem BAföG-Bedarfssatz und dem allgemeinen Beitragssatz aller Krankenkassen. Seit dem 01.01.2011 zahlen Studenten einen Monatsbeitrag von 55,55 €, ab dem 01.04.2011 beläuft sich der Beitrag auf 64,77 €. Hinzu kommt noch der Beitrag zur sozialen Pflegeversicherung, welcher sich für Versicherte mit Kindern auf 9,98 € (ab 01.04.2011: 11,64 €)beläuft. Für kinderlose Versicherte, die das 23. Lebensjahr vollendet haben, beträgt der Beitrag 11,26 € (ab 01.04.2011: 13,13 €).
Wer durch die Einschreibung als Student versicherungspflichtig wird, kann sich auf Antrag von der Versicherungspflicht befreien lassen. Der Antrag ist innerhalb von drei Monaten nach Beginn der Ver-sicherungspflicht bei der Krankenkasse zu stellen. Die Befreiung kann nicht widerrufen werden, sie gilt für die gesamte Dauer des Studiums. Als Alternative kann der Student sich in der PKV versichern. Im Falle einer privaten Krankenvollversicherung kann er den Leistungsumfang weitgehend frei bestimmen.
Nach dem 14. Fachsemester bzw. mit dem 30. Geburtstag scheiden Studenten aus der Pflichtversicherung aus und können sich freiwillig in der GKV versichern. Voraussetzung ist, dass sie in den letzten fünf Jahren vor dem Ausscheiden mindestens 24 Monate oder unmittelbar vor dem Ausscheiden mindestens 12 Monate ununterbrochen versichert waren. Die Fortsetzung der Mitgliedschaft in der Krankenversicherung als freiwilliges Mitglied setzt außerdem voraus, dass der Beitritt der Krankenkasse innerhalb von drei Monaten nach Ausscheiden aus der Versicherungspflicht schriftlich angezeigt wird.
Das Arbeitsverhältnis eines Studenten ist versicherungsfrei, wenn die wöchentliche Arbeitszeit nicht mehr als 20 Stunden beträgt. Der Verdienst spielt dabei keine Rolle. In einigen Fällen kann die 20-Stunden-Grenze auch überschritten werden, wenn die Arbeitszeit überwiegend in den Abend- oder Nachtstunden oder am Wochenende liegt und die Hauptarbeitskraft dem Studium gewidmet ist. Die Versicherungsfreiheit bleibt auch bestehen, wenn die Beschäftigung nur in den Semesterferien erhöht wird.
Wird eine selbstständige Tätigkeit neben dem Studium ausgeübt, so führt diese zur Versicherungsfreiheit, wenn sie hauptberuflich ist.

Transportkosten

Transportkosten entstehen ohne Kilometerbegrenzung für Kranken- und Unfalltransporte mit allen zur Verfügung stehenden Transportmitteln zu und von ambulanten und stationären geeigneten Behandlungen. Nach den MB/KK sind Transportleistungen unterschiedlich versichert. Für den Versicherten können Kosten entstehen, wenn Transporte zu/von ambulanten Behandlungen (z.B. Dialysebehandlung) oder zu/von stationären Behandlungen (z.B. nach einem schweren Unfall) erforderlich sind. In den jeweiligen Tarifen finden sich Einschränkungen bezüglich der Ursache des Transportes, der Entfernungsbegrenzung oder des Transportmittels sowie zum nächstgelegenen oder nächstgeeigneten Behandler. Ist z.B. nach einem Tauchunfall der Rettungsflug in einem Druckkammerflugzeug auf das Festland erforderlich, bleiben fast alle Kosten auf Seiten eines Versicherten, sofern sein Tarif nur Leistungen für Transportfahrten in einem Radius von 100 Kilometern vorsieht. Es ist daher wichtig, das Risiko für Transportleistungen zu prüfen.

Übertritt aus der GKV oder dem öffentlichen Dienst in die PKV

Beim Übertritt bisher gesetzlich Versicherter oder aus dem öffentlichen mit Anspruch auf freie Heilfürsorge wird die nachweislich in der GKV bzw. im öffentlichen Dienst mit Anspruch auf freie Heilfürsorge ununterbrochen zurückgelegte Versicherungszeit auf die Wartezeiten angerechnet, falls die Versicherung spätestens innerhalb zweier Monate nach Beendigung der Vorversicherung beantragt wurde und ein unmittelbarer Übergang von der GKV bzw. freien Heilfürsorge in die PKV erfolgt. Bis zum 15. des Monats muss der Versicherungsbeginn in der PKV der 1. des laufenden Monats sein, ab dem 16. des Monats wahlweise rückwirkend oder zum 1. des Folgemonats.

Die Anrechnung der Vorversicherungszeit gilt für die allgemeine und die besondere Wartezeit. Bei einem Übertritt in die PKV entfallen bei entsprechender Vorversicherungszeit meist die allgemeine (3 Monate) und die besondere Wartezeit (8 Monate). Damit ein nahtloser Übertritt aus der GKV erfolgen kann, sollte der Versicherungsbeginn bei der PKV so gewählt werden, dass die Kündigungsfristen der GKV eingehalten und die Risikoprüfungen durchgeführt werden können.

Unfall

Als Versicherungsfall gilt entsprechend den Bedingungen auch die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Unfallfolgen. Unfallfolgen können beispielsweise Wundinfektionen, Verrenkungen, Zerrungen oder Zerreißungen sein; der Unfall als solches wird definiert als “plötzlich von außen unfreiwillig auf den Körper einwirkende Gesundheitsschädigung”. .

Unterhaltssicherung / USG Unterhaltssicherungsgesetz (USG)

Das USG regelt die Unterhaltspflicht des Staates für Wehrpflichtige und deren Familienangehörigen. Die Bestimmungen des USG erstrecken sich auf

1. Grundwehrdienstleistende
2. Zivildienstleistende
3. Teilnehmer an Wehrübungen
   Ein Anspruch auf Leistungen nach dem USG besteht nicht für Bundeswehrangehörige, die Dienstbezüge als Berufs- oder Zeitsoldaten erhalten. Während des Wehr- und Zivildienstes haben die Wehrpflichtigen Anspruch auf freie Heilfürsorge durch den Bund. Daneben ersetzt der Bund den Wehrpflichtigen die Aufwendungen für eine Anwartschaftsversicherung. Für die unterhaltsberechtigten Familienangehörigen ohne eigenes Einkommen werden die vollen Beiträge zur privaten Krankenversicherung übernommen. Ausnahme: Wehrpflichtige Ärzte, Zahnärzte und Apotheker, die einen militärfachlichen Dienst verrichten, erhalten Dienstbezüge. Dadurch entfällt der Anspruch auf die Erstattung des Anwartschaftsbeitrages. Ersatzdienstleistende Ärzte, Zahnärzte und Apotheker in Zivilkrankenhäusern werden wie normale Wehrdienstleistende behandelt. Das heißt: Sie bekommen den Anwartschaftsbeitrag für die eigene Versicherung und den Beitrag für die unterhaltsberechtigten Familienangehörigen ersetzt. Die Ansprüche nach dem USG sind bei der Unterhaltssicherungsbehörde der für den Wohnsitz des Wehrpflichtigen zuständigen Kreis- oder Stadtverwaltung geltend zu machen.

Versicherungspflicht (§ 5 SGB V)

In der GKV sind verschiedene Personengruppen versicherungspflichtig. Die wichtigsten sind:

1. Arbeiter und Angestellte, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind,
2. Auszubildende,
3. Studenten an deutschen Hochschulen (vgl. Studenten),
4. Bezieher von Arbeitslosen- und Unterhaltsgeld,
5. Bezieher von Arbeitslosengeld II, soweit sie nicht familienversichert sind,
6. Landwirte (Näheres regelt das Zweite Gesetz über die Krankenversicherung der Landwirte),
7. Künstler und Publizisten nach näherer Bestimmung des Künstlersozialversicherungsgesetzes,
8. Rentner,
9. Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und zuletzt gesetzlich krankenversichert waren oder bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren. (Hierunter fallen alle Nichtversicherten, für die im Rahmen des GKV-WSG seit dem 01.04.2007 eine Pflicht zur Versicherung in der GKV besteht.)

Vorleistung GKV

Einige Zusatztarife erstatten Kosten nur nach Vorleistung durch eine gesetzliche Krankenkasse (GKV). Erfolgt keine Leistung aus der GKV, erfolgt auch keine Leistung aus der Zusatzversicherung.
Vor- u. Nachstationäre Behandlungen
Sollen Kosten für Vor- u. Nachstationäre Behandlungen durch leitende Ärzte erstattungsfähig sein, muss dies im Tarif gesondert aufgeführt sein.

Versicherungsschutz außerhalb des EWR

Nach den MB/KK erstreckt sich der Versicherungsschutz auf Heilbehandlung in Europa. Während des ersten Monats eines vorübergehenden Aufenthaltes besteht auch im außereuropäischen Ausland Versicherungsschutz ohne besondere Vereinbarung.
Der Versicherungsschutz kann über einen Monat hinaus ausgedehnt werden. Sie haben die Auswahl unter verschiedenen zeitlichen Begrenzungen oder zeitlich unbegrenztem Versicherungsschutz.
Der Versicherungsschutz sollte nicht auf vorübergehende Aufenthalte begrenzt sein, da nicht festgelegt ist, was unter vorübergehend zu verstehen ist. Einige Tarife sehen vor, dass zeitlich unbegrenzter Versicherungsschutz nur dann besteht, wenn sich der Wohnsitz in Deutschland befindet. Das ist besonders für Personen wichtig, die nicht ausschließen können, ihren Lebensabend im Ausland zu verbringen.

Vorsorge /Schutzimpfungen

Wer in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist, hat nach Erreichen bestimmter Altersgrenzen Anspruch auf regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen. Einige Tarife privater Krankenversicherer erstatten auch Vorsorgeuntersuchungen darüber hinaus, z.B. ohne Altersgrenzen oder in größerem Umfang. Schutzimpfungen sind, obwohl krankheitsvorbeugende Maßnahme, keine medizinisch notwendige Heilbehandlung. Sollen diese versichert sein, so muss die Leistung in den Versicherungsbedingungen erfasst sein.
Die STIKO (Ständige Impfkommission) spricht jährlich Empfehlungen (abhängig von Alter, Geschlecht, Region, Beruf usw.) über Schutzimpfungen aus.In einigen Tarifen sind Schutzimpfungen unabhängig von den STIKO-Empfehlungen erstattungsfähig.
Vorsorgeuntersuchungen nach gesetzlich eingeführten Programmen versichert. In vielen Tarifen sind Vorsorgeuntersuchungen auch über diesen Rahmen hinaus versichert.Der Versicherungsschutz im Rahmen der Musterbedingungen beinhaltet ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen. Unter diesen so genannten “gezielten Vorsorgeuntersuchungen” sind Krebsvorsorgeuntersuchungen für Frauen ab dem 20. und für Männer ab dem 45. Lebensjahr, ferner ab dem 35. Lebensjahr in 2jährigem Abstand Herz-/Kreislauf-, Diabetes- und Nieren-Untersuchungen sowie die Kindervorsorgeuntersuchungen für Kinder bis zum 6. Lebensjahr zu verstehen.

Einige Tarife sehen auch die Erstattung von Vorsorgeuntersuchungen, die über den Rahmen der gesetzlich eingeführten Programme hinaus gehen, vor, also ganz allgemein Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten. Nicht erstattungsfähig sind in aller Regel so genannte gewerblich betriebene Diagnostikzentren, bei denen der Rahmen einer ambulanten Vorsorgeuntersuchung weit überschritten wird, ja sogar eine stationäre oder teilstationäre Aufnahme erforderlich ist. Rechnungen dieser Diagnostikkliniken werden in der Regel nur dann erstattet, wenn die Untersuchung im Rahmen einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung angezeigt ist.

Vollversicherung in der PKV

Eine Krankheitskostenvollversicherung ersetzt eine Mitgliedschaft bei einer gesetzlichen Krankenkasse. Die Vollversicherung umfasst Leistungen für eine ambulante, stationäre und zahnärztliche Versorgung. Eine Krankentagegeldversicherung als Verdienstausfallversicherung und eine Krankenhaustagegeldversicherung für die mit einem Krankenhausaufenthalt verbundenen Mehrkosten sowie eine private Pflegeversicherung (Pflegekosten/-tagegeld) runden den Versicherungsschutz des privat Versicherten ab. Im Rahmen der Vollversicherung kann der Versicherte zwischen einer Vielzahl von Tarifen und Tarifstufen wählen und sich den gewünschten Versicherungsschutz individuell bestimmen. Im ambulanten Bereich können absolute oder prozentuale Selbstbeteiligungen vereinbart werden; im Krankenhaus Regelleistungen analog der gesetzlichen Krankenkasse und die Wahlleistungen Unterkunft im Ein- und/oder Zweibettzimmer bzw. privatärztliche Behandlung. Bei den Tarifen für Zahnbehandlung und Zahnersatz sind ebenfalls Wahlmöglichkeiten gegeben zwischen Tarifen mit hohem Leistungsumfang und Tarifen, die eher auf einen günstigen Preis abzielen und geringere Leistungen bieten.

Vorvertragliche Anzeigepflicht

Die vorvertragliche Anzeigepflicht ist eine Obliegenheit des Antragstellers. Alle im Versicherungsantrag gestellten Fragen, müssen sowohl vom Antragsteller und wenn erforderlich, auch von der zu versichernden Person, wahrheitsgemäß beantwortet werden, ansonsten kann der Versicherer den Versicherungsschutz verweigern. Sollten dem Versicherer nach Vertragsabschluss Umstände bekannt werden, dass die vorvertragliche Anzeigenpflicht nicht erfüllt worden ist, so kann das Unternehmen auch nach Jahren vom Vertrag zurücktreten bzw. einen Risikozuschlag von Beginn an verlangen.

Wartezeiten

Die allgemeine Wartezeit beträgt 3 Monate. Sie gilt für alle ambulanten Leistungen, ob Arzt, Heilpraktiker, Medikamente, Brille, Massagen etc. und auch für Behandlungen im Krankenhaus.
Die besonderen Wartezeiten betragen 8 Monaten. Sie betreffen Leistungen für Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie sowie Schwangerschaft und Psychotherapie. Die Wartezeiten werden bei einer privaten Krankenvollversicherung i.d.R. erlassen, wenn man lückenlos aus der bestehenden Krankenversicherung überwechselt, und dabei mindestens die letzten 3 bzw. 8 Monate versichert war. Alternativ können Wartezeiten auch durch Vorlage eines ärztlichen Untersuchungsberichtes erlassen werden.

Wahlleistungen im Krankenhaus

Es dürfen zwischen Patient und Krankenhaus über die allgemeinen Krankenhausleistungen (Regelleistungen) hinaus so genannte Wahlleistungen über höheren Unterkunftskomfort im Ein- oder Zweibettzimmer und/oder privatärztliche Behandlung vereinbart werden. Bei ausschließlicher oder überwiegender Ausstattung des Krankenhauses mit Zweibettzimmern im Rahmen der allgemeinen Krankenhausleistungen kann die Unterbringung im Zweibettzimmer jedoch nicht als Wahlleistung gewählt (und berechnet) werden. Die Zuschläge für den Unterkunftskomfort betragen für das Zweibettzimmer 10% und für das Einbettzimmer 30% des Pflegesatzes (bzw. 15% für das Einbettzimmer, falls das Zweibettzimmer als allgemeine Krankenhausleistung angeboten wird).

Leistungen der Belegärzte, -hebammen und -entbindungspfleger gelten nicht als Krankenhausleistungen, da es sich um niedergelassene und nicht am Krankenhaus angestellte Personen handelt, die vom Krankenhaus keine Vergütung erhalten.
Eine Vereinbarung über gesondert berechenbare Unterkunft (Ein- oder Zweibettzimmer) darf nicht an die Vereinbarung einer privatärztlichen Behandlung geknüpft werden; weiterhin muss der Patient vor Abschluss der Vereinbarung über die Entgelte der Wahlleistungen unterrichtet werden.

Eine solche Vereinbarung, die vor der Erbringung der Wahlleistungen schriftlich zwischen Patient und Krankenhaus zu treffen ist, erstreckt sich auf alle an der Behandlung des Patienten beteiligten Ärzte des Krankenhauses, soweit diese liquidationsberechtigt, d.h. zur gesonderten Berechnung ihrer Leistungen befugt sind. Dazu gehören auch die von diesen Ärzten veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses.

Wechsel von GKV zur PKV

Kündigung der GKV-Mitgliedschaft
Arbeitnehmer, die die Voraussetzungen für den Wechsel in die PKV erfüllen (vgl. Versicherungsfreiheit), können binnen einer Frist von 14 Tagen nach Mitteilung der Krankenkasse über die Versicherungsfreiheit rückwirkend zum 01.01. kündigen. Eigeninitiative ist natürlich auch möglich.Nimmt jemand nach einer versicherungspflichtigen GKV-Mitgliedschaft (z. B. Arbeitnehmer oder Student) eine Selbstständigkeit auf, ist die bisherige Mitgliedschaft sofort zum Ende der Versicherungspflicht beendet. Zur Klarstellung sollte der Austritt schriftlich erklärt werden. Die 18-monatige Bindefrist an die Krankenkasse gilt nicht beim Wechsel von der GKV zur PKV!
Was ist bei der Kündigung der GKV zu beachten?
Vor der Kündigung der GKV-Mitgliedschaft ist unbedingt der Versicherungsschein oder die schriftliche Annahmebestätigung der privaten Krankenversicherung abzuwarten. Zudem ist die Kündigung einer freiwilligen Mitgliedschaft in einer GKV seit dem 01.04.2007 nur noch wirksam, wenn das Mitglied innerhalb der Kündigungsfrist eine Mitgliedschaft bei einer anderen Krankenkasse durch eine Mitgliedsbescheinigung oder das Bestehen einer anderweitigen Absicherung im Krankheitsfall, wie zum Beispiel durch eine private Krankenversicherung, nachweist.
Kündigungsfristen in der GKV
Bereits freiwillig versicherte Mitglieder der GKV können zum Ende des jeweils übernächsten Kalendermonats schriftlich kündigen.
Existenzgründer: Wechselt jemand von einer bisher versicherungspflichtigen Beschäftigung in die Selbstständigkeit, endet die Mitgliedschaft in der GKV, es sei denn, der Selbstständige erklärt innerhalb von 3 Monaten, dass er freiwilliges Mitglied bleiben will (Voraussetzung: In den letzten 5 Jahren mind. 24 Monate oder vor dem Ausscheiden mind. 12 Monate gesetzlich krankenversichert). Sofern der Existenzgründer vorher bereits freiwilliges Mitglied in der GKV war, wird die freiwillige Versicherung fortgeführt. Die Kündigung der GKV kann zum Ende des jeweils übernächsten Kalendermonats erfolgen.
Arbeitnehmer, die zu Beginn eines Jahres versicherungsfrei werden, können binnen einer Frist von 14 Tagen nach Mitteilung der Krankenkasse über die Versicherungsfreiheit rückwirkend zum 01.01. schriftlich kündigen.
Arbeitnehmer, die im laufenden Kalenderjahr durch eine unterjährige Gehaltserhöhung die Versicherungspflichtgrenze überschreiten, werden mit Ablauf des Kalenderjahres versicherungsfrei, sofern das regelmäßige Arbeitsentgelt auch die vom Beginn des nächsten Kalenderjahres an geltende Versicherungspflichtgrenze übersteigt.
Arbeitnehmer, die wegen eines Arbeitsplatzwechsels die JAEG im laufenden Kalenderjahr überschreiten, werden sofort versicherungsfrei.
Arbeitnehmer, die bereits bei Aufnahme ihrer Tätigkeit über der JAEG verdienen, sind sofort versicherungsfrei und können direkt in die PKV wechseln. Sofern sie in der GKV verbleiben wollen, müssen sie innerhalb von 3 Monaten die freiwillige Mitgliedschaft beantragen.
Die Beantragung der freiwilligen Mitgliedschaft hat innerhalb von 3 Monaten zu erfolgen. Arbeitnehmer, die wegen der Erhöhung der JAEG versicherungspflichtig werden, können sich bis zum 31.03. des Kalenderjahres von der Versicherungspflicht befreien lassen. Die Befreiung ist für den Status „Arbeitnehmer” unwiderruflich.

Wettbewerbsrichtlinien/Freigabeverhandlungen

Die Wettbewerbsrichtlinien, herausgegeben vom Gesamtverband der Versicherungswirtschaft e. V. in Zusammenarbeit mit den angeschlossenen Fachverbänden, beinhalten Richtlinien der einzelnen Gesellschaften im Wettbewerb. Sie regeln verbindlich die Vermittlungstätigkeit, verbieten Ausspannungen von Versicherungsverträgen und sind Gegenstand des Vertrages zwischen der Versicherungsgesellschaft und jedem Vermittler!
Für die private Krankenversicherung sind die Richtlinien für Freigabeverhandlungen besonders wichtig.
Wenn ein Vertrag bei der Gesellschjaft X wegen Neuabschluss bei einem anderen Versicherer (VR) gekündigt würde und der Kunde dann doch bei der Gesellschaft X bleiben möchte, besteht durch die Wettbewerbsrichtlinien die Möglichkeit, Freigabeverhandlungen zu führen:
Hat die Versicherung bei der Gesellschaft X zum Zeitpunkt des Ausscheidens des Versicherten mindestens 36 Monate bestanden, so ist der zweite VR unabhängig von der Sach- und Rechtslage zur Freigabe verpflichtet, wenn der Versicherte im Freigabeantrag die schriftliche Erklärung abgibt, dass er seine bisherige Versicherung fortsetzen will.
Hat die Versicherung bei der Gesellschaft X zum Zeitpunkt des Ausscheidens des Versicherten noch nicht 36 Monate bestanden, ist der zweite VR zur Freigabe verpflichtet, wenn der Versicherungsvertrag bei ihm unter Verletzung der einschlägigen Bestimmungen der Wettbewerbsrichtlinien zustande gekommen ist und ein schriftlicher Freigabeantrag des Versicherten vorgelegt wird, worin dieser das erste Versicherungsunternehmen mit der Führung von Freigabeverhandlungen beauftragt. Aus dem Freigabeantrag muss der Tatbestand eines Verstoßes gemäß Nr. 68 Abs. 1 a) der Wettbewerbsrichtlinien ersichtlich sein.

Widerspruchsrecht

Wurden dem Versicherungsnehmer bei Antragstellung nicht alle Unterlagen zur Versicherung ausgehändigt, so kann er, nachdem er den Versicherungsschein, die Versicherungsbedingungen und die Verbraucherinformation erhalten hat, innerhalb von 14 Tagen nach Erhalt dieser Unterlagen, dem Vertrag widersprechen. Widerspricht der Versicherungsnehmer diesem Vertrag nicht, so gilt der Vertrag auf der Grundlage der Versicherungspolice als abgeschlossen. Im Falle eines Widerspruchs wird der Vertrag aufgehoben.

Wohnsitzverlegung

Nach §1 Absatz 5 der MB/KK (Musterbedingungen Krankheitskosten) werden bei einer Verlegung des Wohnsitzes in das europäische Ausland nur Leistungen erbracht, die der Versicherer bei einer Behandlung in Deutschland zu zahlen hätte.
Einige Versicherer verzichten auf diese Begrenzung (ggf. gegen Beitragszuschlag), da die Kosten im Ausland deutlich über der in Deutschland üblichen liegen können.(Ärzte im Ausland halten sich im Normalfall nicht an die deutsche Gebührenordnung) .
Nach den MB/KK 2009 endet das Versicherungsverhältnis bei Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes außerhalb des EWR.
Mitgliedsstaaten der Europäischen Union sind: Belgien, Bulgarien, Dänemark, Deutschland, Estland, Finnland, Frankreich, Griechenland, Großbritannien, Irland, Italien, Lettland, Litauen, Luxemburg, Malta, die Niederlande, Österreich, Polen, Portugal, Rumänien, Schweden, die Slowakei, Slowenien, Spanien, die Tschechische Republik, Ungarn und Zypern.
Der Europäische Wirtschaftsraum (EWR) umfasst die Mitgliedsstaaten der Europäischen Union, ferner Island, Liechtenstein und Norwegen.
Achtung: Da nicht eindeutig definiert ist, was unter „gewöhnlichem Aufenthalt“ zu verstehen ist, könnte der Versicherer bereits einen Aufenthalt in Australien von z.B. 4 Monaten als gewöhnlichen Aufenthalt ansehen, das Vertragsverhältnis würde nach § 15.3 MB/KK 2009 enden.
Es gibt jedoch Tarife, bei denen eine rechtssichere Formulierung in den AVB vorhanden ist und der Versicherungsschutz bestehen bleibt, und zwar:

1. grundsätzlich wenn eine besondere Vereinbarung mit dem Versicherer getroffen wurde, zu der sich der Versicherer verpflichtet,
2. wenn eine Postanschrift und Kontoverbindung in Deutschland bestehen oder wenn sich ein Wohnsitz im EWR befindet.
3. Verlegung des Wohnsitzes / gewöhnlichen Aufenthaltes außerhalb des EWR

Zahnersatz

Als Kosten für Zahnersatz gelten Gebühren für prothetische, implantologische und zahnärztliche Leistungen, Reparaturen von Zahnersatz, Brücken, Kronen, Stiftzähne, zugehörige Material- und Laborkosten sowie funktionsanalytische und funktionstherapeutische zahnärztliche Leistungen (Kosten der Gebissfunktionsprüfung).
Bei den Zahnersatzleistungen der Ergänzungstarife ist oftmals die kassenzahnärztliche Versorgung Leistungsgrundlage. Alle Leistungen, die über diesen Standard hinausgehen, sind in der Regel nicht versichert. Der Ergänzungstarif fängt lediglich die Leistungskürzung der gesetzliche Krankenversicherung auf. Nicht versichert sind normalerweise auch Zahnbehandlungsleistungen. Dazu gehören z.B. Füllungen aus Edelmetall (so genannte Inlays). Wer solche Leistungen versichert haben will, sollte einen Zahnzusatztarif abschließen.

Zahn-Zusatzversicherung, Leistungsumfang

In den Zusatztarifen für zahnärztliche Behandlung GKV-Versicherter sind in der Regel Leistungen für die Bereiche Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie vorgesehen, es können aber auch nur einzelne Teilbereiche erstattungsfähig sein. Kosten einer Zahnbehandlung sind Gebühren für allgemeine, prophylaktische, konservierende (außer Versorgung mit Kronen) und chirurgische Leistungen sowie Röntgenleistungen und die erforderlichen zahnärztlichen Leistungen bei Erkrankungen der Mundschleimhaut und des Paradontiums inkl. der entsprechenden Material- und Laborkosten.

Als Kosten für Zahnersatz gelten Gebühren für prothetische, implantologische und zahnärztliche Leistungen, Reparaturen von Zahnersatz, Brücken, Kronen, Stiftzähne, zugehörige Material- und Laborkosten sowie funktionsanalytische und funktionstherapeutische zahnärztliche Leistungen (Kosten der Gebissfunktionsprüfung). Kosten für Kieferorthopädie sind Gebühren zahnärztlicher Leistungen zur Beseitigung von Kiefer- und Zahnfehlstellungen inkl. zugehöriger Material- und Laborkosten. Meist wird ein bestimmter Teil der Rechnungen mit dem vereinbarten Prozentsatz unter Berücksichtigung der GKV-Leistung erstattet.

Zahnstaffel

Die Zahnstaffel dient dazu, das Risiko hoher Kosten in den ersten Versicherungsjahren zu mildern. Der Ersatz von Aufwendungen für Versicherungsfälle (alle Zahnleistungen) ist in den ersten sechs Versicherungsjahren (abzüglich der in den Vorjahren ersetzten Aufwendungen) begrenzt. Bei voraussichtlichen Aufwendungen von EUR 5.000,— oder mehr soll dem Versicherer vor Behandlungsbeginn ein Heil- und Kostenplan vorgelegt werden.