13. November 2018

SDK verbessert AVB – Was wurde getan ?

Hier zu den von der SDK geänderten  Bedingungen :

Versicherungsschutz außerhalb Europas

In den Tarifbedingungen 4. zu § 1 (4) MB/KK 2009 Versicherungsschutz im Ausland ist festgehalten, dass in Erweiterung der Regelung in den MB/KK 2009 Versicherungsschutz für Auslandsaufenthalte außerhalb Europas für die Dauer von bis zu sechs Monaten besteht. Die Leistungspflicht endet nach diesem Zeitraum auch dann, wenn es der versicherten Person aus medizinischen Gründen gar nicht möglich ist, die Rückreise anzutreten. Dies soll nun zugunsten der Versicherten modifiziert werden.

Fassung neu

4. zu § 1 (4) MB/KK 2009 Versicherungsschutz im Ausland

a)Bei Auslandsaufenthalten außerhalb Europas besteht bis zu sechs Monaten auch ohne besondere Vereinbarung Versicherungsschutz. Muss der Aufenthalt wegen notwendiger Heilbehandlung über sechs Monate hinaus ausgedehnt werden, besteht Versicherungsschutz, solange die versicherte Person die Rückreise nicht ohne Gefährdung ihrer Gesundheit antreten kann.

Meines Erachtens eine leichte Verbesserung der Bedingungen, aber mehr auch nicht.

Nachversicherung Neugeborener

Der in § 2 Abs. 2 MB/KK2009 geregelte Versicherungsschutz für Neugeborene umfasst (bei rechtzeitiger Anmeldung) schon jetzt angeborene Krankheiten, Gebrechen. Es ist jedoch transparenter, wenn die Versicherungsbedingungen hierzu noch einen gesonderten Hinweis geben. Dem entsprechend wird im Teil II der Allgemeinen Versicherungsbedingungen bei „4. zu § 2 (2) MB/KK2009 Nachversicherung Neugeborener“ eine redaktionelle Ergänzung hinzugefügt.

Fassung neu

4. zu § 2 (2) MB/KK Nachversicherung Neugeborener

Das Erfordernis einer dreimonatigen Versicherung beim Versicherer entfällt, wenn beim Übertritt aus einer gleichartigen privaten Krankenversicherung oder einer gesetzlichen Krankenversicherung die bisherige Versicherung mindestens drei Monate bestanden hat. Der Versicherungsschutz umfasst im Rahmen der in § 2 Abs. 2 genannten Voraussetzungen und des gewählten Tarifs auch Geburtsschäden, angeborene Krankheiten und Gebrechen.

Medizinische Versorgungszentren (MVZ) / Behandler bei Ergotherapie MVZ

Mit der gesetzlichen Möglichkeit der Einrichtung von MVZ in § 95 SGB V hat der Gesetzgeber eine neue ärztliche Organisationsform zur ambulanten medizinischen Versorgung ermöglicht. Ärztliche Leistungen eines MVZ sind formalrechtlich bislang an sich nicht erstattungsfähig, da die dort behandelnden Ärzte nicht „niedergelassen“ sind. In die Erstattungsfähigkeit ärztlicher Leistungen sind nun vertragsrechtlich auch die Abrechnungen von MVZ einbezogen.

Fassung neu

 zu § 4 (1 u. 2) MB/KK 2009 ambulante Heilbehandlung in einem medizinischen Versorgungszentrum

Es können auch nicht niedergelassene Ärzte, Zahnärzte und Psychotherapeuten gewählt werden, die ansonsten die Voraussetzungen des § 4 Abs. 2 erfüllen und die Behandlung in einem für die vertragsärztliche Versorgung zugelassenen medizinischen Versorgungszentrum erbringen und diese entsprechend der jeweils gültigen amtlichen Gebührenordnung abrechnen.

 Behandler bei Ergotherapie

In den Tarifbedingungen 4. zu § 5 MB/KK Psychotherapie wird die Psychotherapie und die Ergotherapie in den Leistungsumfang einbezogen. Als Heilbehandler können nach dem Wortlaut der Regelung – nur – Ärzte und Psychotherapeuten in Anspruch genommen werden. Bei notwendig werdender Ergotherapie überweisen Ärzte zur Weiterbehandlung in der Regel an Ergotherapeuten. Diese Behandlung wird bereits jetzt – vorherige Zusage vorausgesetzt – durchgängig bezahlt. Die Tarifbedingung wird zudem aus systematischen Gründen mit der dann erweiterten Überschrift vom Regelungsbereich „Einschränkung der Leistungspflicht“ in den Regelungsbereich „Umfang der Leistungspflicht“ transferiert.

Fassung neu

zu § 4 (1 u. 2) MB/KK 2009 Psychotherapie/Ergotherapie

Leistungen für psychotherapeutische Behandlungen einschließlich der Ergotherapie (Beschäftigungstherapie) werden gezahlt, wenn und soweit der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Neben ärztlichen Behandlern können Psychotherapeuten in Anspruch genommen werden, die gemäß § 95 c Sozialgesetzbuch V die Voraussetzungen für die Eintragung ins Arztregister (Approbation und Fachkundenachweis) erfüllen. Für ergotherapeutische Behandlungen können auch Ergotherapeuten in Anspruch genommen werden.

Siehe Heilmittel, nichtärztl. Behandler wiederum nicht klar definiert, vorherige Zusage wieder erforderlich. Warum Medizinische Versorgungszentren (MVZ) und  Behandler bei Ergotherapie im Zusammenhang genannt wurden, ist mir nicht klar. Es gibt auch Ergotherapeuten die ihre Praxis woanders haben.

Beschreibung Zahnbehandlung, Zahnersatz

Zur Erhöhung der Transparenz wird nun in den Tarifbedingungen die Zahnbehandlung und den Zahnersatz definiert. Die Definitionen führen nicht zu Abweichungen mit den jetzigen tariflichen Leistungsaussagen. Sie bewirken aber mehr Klarheit in der Abgrenzung von Zahnersatz und Zahnbehandlung, wobei auch der Hinweis auf möglicherweise abweichende Tarifregelungen dem Verständnis für die einzelnen Tarifaussagen dient.

 zu § 4 (1. u. 2 ) MB/KK 2009 Zahnbehandlung und Zahnersatz

Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Zahnbehandlungen, Zahnersatz sowie Zahn- und Kieferregulierungen soweit der Tarif dies vorsieht. Es gelten, außer der Tarif enthält eine andere Regelung, folgende Definitionen: 

  • Zu den Zahnbehandlungen gehören z. B. allgemeine zahnärztliche Leistungen,
  • prophylaktische Leistungen, konservierende Leistungen, Füllungen,
  • Inlays/Onlays, Extraktionen, Wurzelbehandlungen, Parodontosebehandlungen  und Behandlungen von Erkrankungen der Mundschleimhaut.
  • Zum Zahnersatz gehören z. B. Prothesen, Stiftzähne, Brücken, Kronen (auch Einzelkronen), Implantate und die Wiederherstellung der Funktion des Zahnersatzes (Reparaturen).
  • Im Zusammenhang mit den genannten Behandlungen medizinisch erforderliche Leistungen sind ebenfalls erstattungsfähig. Beispielsweise funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen, knochenaufbauende Maßnahmen, Eingliederung von Aufbissbehelfen und Schienen sowie chirurgische Leistungen.

Arzneimittel/Schutzimpfungen

Neben der Bezahlung medikamentenähnlicher Nährmittel entspricht es der gängigen Erstattungspraxis, dass auch für die ausschließlich bei bestimmten schwerwiegenden Krankheitsbildern erforderliche enterale Ernährung sowie das dazugehörige Zubehör Leistungen erbracht werden. Dies wird nun im Sachzusammenhang mit der Regelung zu den medikamentenähnlichen Nährmitteln benannt. Dasselbe gilt für die Stoma-, Tracheostoma und Inkontinenzartikel.

Fassung neu

zu § 4 (3) MB/KK Arzneimittel/Schutzimpfungen

Als Arzneimittel gelten auch bestimmte, medikamentenähnliche Nährmittel einschließlich enteraler Ernährung mit Zubehör, die zwingend erforderlich sind, um schwere gesundheitliche Schäden, z.B. bei Enzymmangelkrankheiten, Morbus-Crohn und Mukoviszidose, zu vermeiden sowie Stoma-, Tracheostoma- und Inkontinenzartikel.

Heilmittel

Im Sinne einer systematischeren Gliederung der einzelnen Leistungsarten wird die bisherige Aufzählung mit den gebräuchlichen Oberbegriffen Hydrotherapie, Kälte- und Wärmtherapie sowie Lichttherapie ergänzt.

Fassung neu

zu § 4 (3) MB/KK Heilmittel (Abs. 1)

Als Heilmittel gelten Hydrotherapie (z. B. medizinische Bäder), Massagen, Kälte-/und Wärmetherapie (z. B. Packungen), Inhalationen, mechanische Behandlung, Lichttherapie (z. B. Behandlung mit Ultraviolettlicht), Bestrahlungen und andere Anwendungen des elektrischen Stromes, Atmungsbehandlung, logopädische Behandlung einschließlich Stimmbildungen, Schwangerschaftsgymnastik, Krankengymnastik und Übungsbehandlungen.

Auch hier wird die ergotherapeut. Behandlung nicht namentlich erwähnt. 

Behandler bei Heilmittel

In den Tarifbedingungen 4. zu § 4 (3) MB/KK 2009 Heilmittel sind im Absatz 1 als erstattungsfähige Heilmittel auch logopädische Behandlung aufgeführt. Zur Erhöhung der Transparenz werden nun auch die Logopäden als mögliche Behandler beispielhaft erwähnt.

Fassung neu

 zu § 4 (3) MB/KK 2009 Heilmittel (Abs. 3)

Heilmittel müssen von Ärzten, Heilpraktikern oder Angehörigen anderer staatlich anerkannter Heilberufe (z.B. Masseuren, Logopäden) erbracht werden.

Als Nichtärztliche Behandler wird auch hier der Ergotherapeut nicht namentlich erwähnt.Soll die Behandlung auch durch Logopäden, Ergotherapeuten , Angehörige staatlich anerkannter Heilhilfsberufe versichert sein, so sollte dies auch in den Versicherungsbedingungen verankert sein.

Kleine Hilfsmittel

In Anpassung an die Aufnahme des Blindenführhundes in die großen Hilfsmittel, werden Blindenstöcke entsprechend der bisherigen Handhabung und Gehstützen (Krücken) in die Reihe der kleinen Hilfsmittel aufgenommen. Ebenfalls zu den kleinen Hilfsmitteln aufgenommen werden Korrekturschienen und orthopädisch erforderliche Veränderungen an Konfektionsschuhen.

Fassung neu

 zu § 4 (3) MB/KK Hilfsmittel

a) Als kleine Hilfsmittel gelten Brillen oder Kontaktlinsen einschließlich der Refraktionsbestimmung durch Optiker, Bandagen, Korrekturschienen, Bruchbänder, Leibbinden, Gummistrümpfe, Fußeinlagen, orthopädische Schuhe, orthopädische Zurichtungen an Konfektionsschuhen, Gehstützen, Blindenstock.

Große Hilfsmittel

Erweiterung um Körperersatzstücke

Die Aufzählung für große Hilfsmittel enthält den Begriff „Kunstglieder“. Als Kunstglieder werden z. B. Aufwendungen für Beinprothesen oder Kunstaugen ersetzt. Im Gesundheitsmarkt bildet sich aber ganz überwiegend eine engere Auslegung des Begriffs „Kunstglieder“ heraus und es wird die Bezeichnung „Körperersatzstücke“ als Oberbegriff für Hilfsmittel bezüglich ausgefallener oder beeinträchtigter Körperteile verwendet. Die SDK  nimmt daher zusätzlich den Begriff „Körperersatzstück“ auf und benennt als Beispiele auch die bereits bislang – als Kunstglieder – bezahlten Hilfsmittel Epithese und Kunstauge. Erweiterung um Blindenhund, elektronische Lesehilfen, Absauggeräte, Beatmungsgeräte, Ernährungspumpen, Infusionspumpen, Pulsoximeter, Überwachungsmonitore für Säuglinge.Die genannten großen Hilfsmittel wurden schon bislang erstattet und werden aus Transparenzgründen in die Aufzählung aufgenommen.

Fassung neu

 zu § 4 (3) MB/KK Hilfsmittel

b) Als große Hilfsmittel gelten Hörgeräte, Sprechgeräte (elektronischer Kehlkopf),Insulinpumpen, Schlafapnoegerät (CPAP-Geräte), elektronische Lesehilfen, Absauggeräte, , Beatmungsgeräte, Ernährungspumpen, Infusionspumpen, Pulsoximeter, Überwachungsmonitore für Säuglinge, Körperersatzstücke (wie z.B. Epithese, Kunstauge, Kunstglieder), orthopädische Rumpf-, Arm- und Beinstützapparate einschließlich Sitz- und Liegeschalen, Krankenfahrstühle, Blindenleitgerät und Blindenführhund (einschl. Orientierungs- und Mobilitätstraining), Miet- und Sachnebenkosten lebenserhaltender Hilfsmittel (wie z. B. Atem-/Herzfrequenzmonitor, Heimdialysegeräte, Sauerstoffkonzentrator).

Reparatur von Hilfsmitteln

Im Rahmen der Leistungsabrechnung von Hilfsmitteln werden bereits jetzt im Einvernehmen mit dem Versicherten die Kosten für die Reparatur in Höhe der tariflichen Leistungsaussage übernommen.

Fassung neu

 zu § 4 (3) MB/KK Hilfsmittel

c) Leistungen für die unter den Absätzen a) und b) genannten Hilfsmittel werden im Kalenderjahr je einmal gezahlt. Als Leistung gilt auch die Reparatur eines Hilfsmittels.

Wieder tauchen preisliche Limitierungen, keine Rollatoren,keine Blutzuckermeßgeräte,keine  Blutdruckmessgeräte  und verschiedenes mehr in den Verbesserungen auf.

Vor- und nachstationäre Behandlung

§ 115 a SGB V sieht vor, dass Versicherte in geeigneten Fällen im Krankenhaus ohne Unterkunft und Verpflegung behandelt werden können. Die vorstationäre Behandlung dient dazu, die Erforderlichkeit einer vollständigen Krankenhausbehandlung abzuklären oder eine solche vorzubereiten. Die nachstationäre Behandlung soll den Behandlungserfolg sichern oder festigen. In den stationären Tarifen der Vollversicherung wie auch der Zusatzversicherung ist die Leistung für vor- und nachstationäre Behandlungen gängige Leistungspraxis. Dies wird nun auch in den Bedingungen dokumentiert.

Fassung neu

zu § 4 (4) MB/KK Vor- und nachstationäre Behandlung

Die Kosten einer vor- und nachstationären Heilbehandlung im Sinne von § 115 a Abs. 1 u. 2 Sozialgesetzbuch V  werden im tarifmäßigen Umfang erstattet.

 

Transportkosten zur stationären Heilbehandlung

In unseren Tarifbedingungen 10. zu § 4 (4-5) MB/KK 2009 stationäre Heilbehandlung wird in Satz 1 festgehalten, unter welchen Voraussetzungen (u.a. ärztliche Bescheinigung) der Versicherte einen Anspruch auf Ersatz der Transportkosten mit einem je nach Lage des Falls angemessenen Transportmittel von und zum Krankenhaus hat. Maßgeblich ist nach Satz 2 die Entfernung zum nächstgelegenen Krankenhaus. In der Erstattungspraxis ist dies sachgerecht immer so gehandhabt worden, dass es sich um das nächstgelegene geeignete Krankenhaus handeln muss.

Fassung neu

zu § 4 (4-5) MB/KK 2009 stationäre Heilbehandlung

Satz 2 : Die Transportkostenerstattung wird nach der Entfernung bis zum nächstgelegenen geeigneten Krankenhaus berechnet.

Einschränkung des versicherten Transportmittels, Rückweg des Transportes sind nicht versichert, preisliche Limitierung.Ob das nächstgelegene Krankenhaus auch am Geeignetsten ist ? Z.B. bei Brandverletzungen ?

Leistungspflicht bei Kriegsereignissen

§ 5 Abs. 1 a) der MB/KK2009 sieht für kriegsverursachte Krankheiten einen generellen Leistungsausschluss vor. Eine Ergänzung dieser Regelung durch Tarifbedingungen gibt es bislang nicht. Dieser absolute Leistungsausschluss wird nun modifiziert.

 zu § 5 Abs. 1 a) MB/KK2009 Kriegsereignisse im Ausland

Abweichend von § 5 Abs. 1 a) MB/KK2009 wird für Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für Folgen von Unfällen und für Todesfälle, die durch Kriegsereignisse im Ausland verursacht sind, geleistet, wenn das Auswärtige Amt für das betroffene Land vor Beginn des Auslandsaufenthaltes keine Reisewarnung ausgesprochen hat. Wird eine Reisewarnung während des Auslandsaufenthaltes ausgesprochen, besteht solange Versicherungsschutz, bis die Ausreise aus dem Kriegsgebiet möglich ist.

 

Umwandlungsoption bei Krankenversicherungspflicht

Kündigt ein Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis wegen Versicherungspflicht, kann er nach § 13 Abs. 11 MB/KK den gekündigten Vertrag in Form einer Anwartschaftsversicherung fortsetzen. Wünscht der Versicherungsnehmer statt einer Anwartschaftsversicherung die Umstellung in eine Krankheitskosten-Zusatzversicherung, wird diese Umstellung ohne Risikoprüfung und ohne Wartezeiten durchgeführt, soweit damit keine Leistungserweiterung zum bisherigen Versicherungsumfang verbunden ist. Diese Handhabung wird nun in den Tarifbedingungen unter neu „5. zu § 13 (11) MB/KK Umwandlungsoption bei Krankenversicherungspflicht“ verankert.

Fassung neu

zu § 13 (11) MB/KK Umwandlungsoption bei Krankenversicherungspflicht

Kündigt der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis einer versicherten Person aufgrund des Eintritts der Versicherungspflicht, kann er ohne erneute Gesundheitsprüfung und Wartezeiten die Umstellung in eine Krankheitskostenteilversicherung zum Zeitpunkt des Beginns der Versicherungspflicht verlangen, wenn der Umstellungsantrag innerhalb von drei Monaten nach diesem Zeitpunkt beim Versicherer eingeht. Der Versicherungsschutz darf nicht höher oder umfassender als der bisherige sein.

 Kurzuschuss für ambulante Kurmaßnahmen aus stationären Tarifen

In den stationären Tarifen S101, S102, S, W und SGPG sind Leistungen für Kur- und Sanatoriumsbehandlung vorgesehen. Die Bezahlung des Kurzuschusses auch für ambulante Kurmaßnahmen kommt nun auch in der Überschrift (bzw. bei Tarif SGPG in der Tarifaussage) klarstellend zum Ausdruck.

Tarifbeschreibungen S101, S102, S Tarife (Beihilfe), W

Fassung neu

Der Versicherer erstattet … 2. bei ambulanter und stationärer Kur- und Sanatoriumsbehandlung die Kosten für Unterbringung und Verpflegung, ärztliche Behandlung, Arznei- und Heilmittelversorgung bis zu Rechnungsbeträgen von…

Fazit:

Einige Verbesserungen sind zu sehen, aber der große Aha Effekt ist ausgeblieben.Andere Gesellschaften haben es positiv  vor einiger Zeit vorgemacht. Sollte die SDK nicht nachbessern, wird der Krankenversicherer nur durchschnittlich bleiben.

 

About M.Krolinski

Versicherungsmakler mit 22 Jahren Berufserfahrung am Markt. Spezialisiert auf die Private Krankenversicherung, die Berufsunfähigkeitsversicherung und die private Pflegezusatzversicherung. Aber auch zu anderen Sparten auskunfts-und hilfsbereit.

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