19. November 2018

Continentale lehnt einen Behandlungsplan ab

Immer öfter weigern sich Krankenversicherer die Arztkosten vollständig zu zahlen. Ein lukratives Geschäft: Viele Patienten verzichten darauf, ihre Rechte durchzusetzen.Nicht nur wenn es um den Umfang der Leistungen geht, stellt sich so mancher Versicherer gerne quer. Auch im Bereich alternativer Heilmethoden, bei neuartigen oder sehr teuren Therapien finden immer häufiger Kürzungen statt.  Die Folge: Viele Kunden nehmen die Ablehnung ihrer Kasse einfach hin, statt dagegen vorzugehen.Der jüngste mir bekannt gewordene Fall betrifft die Continentale Krankenversicherung, die eine kieferorthopädische Rechnung ablehnt.

Zum Sachverhalt:Die Versicherungsnehmerin  war bis zum  März dieses Jahres bei der Continentale  versichert.Es erfolgte zu diesem Zeitpunkt seitens der Continentale ein Rücktritt vom Versicherungsvertrag wegen einer Verletzung der vorvertragl. Anzeigepflicht. Das dieser, früher gestellte Verdachtsdiagnosen, falsch bescheinigte Diagnosen zu Grunde gelegt wurden, soll nicht näher erläutert  werden. Die VN ist wieder versichert, und vor allem besser als zuvor. Auch wenn sich die Conti jetzt mit der Mannheimer Krankenversicherung  ein paar ordentliche Tarife eingekauft hat.Die Versicherungsnehmerin erhielt mit Datum 25.10.2011 (versichert bei  Conti) einen kieferorthopädischen Behandlungsplan(einschließlich der Kosten) wegen folgender gestellter Diagnosen:

Zungendysfunktion

linksseitige Myoarthropathie (BG, 18,28 fehlen; alv. MLV nach rechts, Engstand; Retrusion der Fz, Vorlauf der linken SZ)

Der behandelnde ZA begründet ..“ Die kieferorthopädische Behandlung ist in dem vorgesehenen Umfang zur Wiederherstellung der Kaufähigkeit erforderlich, bzw. zur Verhütung von Erkrankungen notwendig“.Das der damals betreuende Versicherungsvermittler den Behandlungsplan  am 16.11.2011 an die Conti weitergeleitet haben will, dieser  dort nicht an kam ??? und am 22.02.2012 den Behandlungsplan erneut zur Conti schickte, soll nicht unerwähnt sein.

Mit Schreiben  vom 13.04.2012 lehnt nun die Conti die Kostenerstattung  aus der versicherten Zeit ab.

Schauen wir uns nun mal einige Begriffe an.

Zungendisfunktion

Die Zunge ist der zentrale Muskel in der Mundhöhle, der für eine ungestörte Sprache und das richtige Schlucken verantwortlich ist. Außerdem hängt von der richtigen „Lage“ der Zunge in der Mundhöhle die ordnungsgemäße Stellung der Zahnreihen ab. Die Zunge steht aber auch bei der Entstehung vieler Zahnfehlstellungen als Ursache im Vordergrund. Zahnarzt und Kieferorthopäde werden die Lage der Zunge beim Schlucken eingehend untersuchen, um festzustellen, in wie weit die Zunge für eine festgestellte Zahnfehlstellung verantwortlich ist. Der fehlende Kieferschluss (offener Biss) bei den Frontzähnen fällt auch dem Laien unschwer auf. Häufig liegt die Zunge in Ruhelage aber auch einseitig oder beidseitig auf den Kauflächen der Seitenzähne. Hierdurch entwickelt sich im Backenzahngebiet ein so genannter „seitlich offener Biss“, d. h. die Zahnreihen von Ober- und Unterkiefer kommen beim Zubeißen nicht mehr in Kontakt. Die Nahrung kann mit diesen Zähnen nicht mehr ordnungsgemäß gekaut werden und die Harmonie des Zusammenwirkens von Ober- und Unterkiefer ist gewaltig gestört.

Myoarthropathie

Die Myoarthropathie ist eine schmerzhafte Erkrankung der Kaumuskulatur und/oder der Kiefergelenke. Im deutschsprachigen Raum werden für Myoarthropathie auch die Begriffe kraniomandibuläre Dysfunktion CMD und Funktionsstörung des Kauorganes verwendet.Eine Aufbissschiene (auch Knirscher- oder Michiganschiene) dient der Behandlung von Erkrankungen des Kausystems (Myoarthropathie). Ziel ist es, Über- und Fehlbelastungen der Zähne und Kiefergelenke zu beseitigen.Beide Erkrankungen können eine ganze Reihe von Folgeerkrankungen hervorrufen. Zu diesen zählen: Kraniomandibuläre Dysfunktion, Kopfschmerzen (mit der Fehldiagnose Migräne) und auch weiteren Schmerzen; außerdem sollen diese angeblich Tinnitus verursachen (Kausalzusammenhang unbewiesen); Zähneknirschen mit zugehörigen Folgeschäden.

Grundsätzlich ist aber auch  folgendes zu beachten:

MB/KK 2009  Tarif mit Tarifbedingungen

§ 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes

(1)Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Er erbringt, sofern vereinbart, damit unmittelbar zusammenhängende zusätzliche Dienstleistungen. Im Versicherungsfall erbringt der Versicherer

a) in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen, 

§ 4 Umfang der Leistungspflicht

 (1) Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich aus dem Tarif mit Tarifbedingungen.

Tarif COMFORT

II. Kosten zahnärztlicher Leistungen

1. Leistungsumfang

Erstattet werden die Kosten zahnärztlicher Leistungen nach den jeweils gültigen amtlichen Gebührenordnungen für Zahnärzte (GOZ) und Ärzte (GOÄ) bis zu den dort festgelegten Höchstsätzen für

– Zahnbehandlungen einschließlich Material- und Laborleistungen mit 100 %;

–Behandlungen bei Zahnersatz, Kieferorthopädie und Funktionsdiagnostik einschließlich Material- und Laborleistungen mit 80 %;

–orale Implantate einschließlich Material- und Laborleistungen mit 80 %; maximal 6 orale Implantate je Kiefer sind erstattungsfähig;

–augmentative Behandlungen einschließlich Material- und Laborleistungenmit 80 %. Die Kosten für augmentative Behandlungen werdenausschließlich im Zusammenhang mit der Versorgung der vorgenannten maximal sechs oralen Implantate je Kiefer erstattet;

3. Heil- und Kostenplan.

 Bei Zahnersatz, Kieferorthopädie, Funktionsdiagnostik, oralen Implantaten und augmentativen Behandlungen ist vor Behandlungsbeginn ein Heil- und Kostenplan einzureichen. Der Versicherer verpflichtet sich, den Heil-und Kostenplan unverzüglich zu prüfen und dem Versicherungsnehmer die zu erwartende Versicherungsleistung mitzuteilen. Wird kein Heil- und Kostenplan eingereicht, werden die tariflichen Leistungen nach Nr. 1 und 2 zur Hälfte erbracht.

Die Versicherung schuldet dem Patienten aus dem Krankenversicherungsvertrag die Erstattung der Kosten für die medizinisch notwendige Heilbehandlung. (§ 1 Abs. 2 S.  1 MB/KK 76 sowie § 178 b Abs. 1 VVG). Durch folgende Urteile wurde höchstrichterlich präzisiert:„Eine Behandlungsmaßnahme ist medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und anerkannten ärztlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen“ (Bundesgerichtshof (BGH), Urteile vom 29.11.1978,Az. IV ZR 175/77 und vom 29.05.1991, Az. IV ZR 151/90, im Versicherungsrecht 1991,Seite 987).

Die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung an sich muß der Versicherte, also der Patient, darlegen und im Streitfall auch beweisen. Bei Vorliegen einer Liquidation ohne Kennzeichnung von Wunschbehandlungen ist gemäß GOZ vom Zahnarzt bestätigt worden, daß es sich um notwendige Behandlungsmaßnahmen handelt. Zweifelt die Versicherung an diesem Nachweis, so genügt es, wenn der Versicherte darlegt, daß es nach den medizinischen Befunden und Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, diese als medizinisch notwendig durchzuführen (BGH Urteil vom 29.5.1991, Az. IV ZR 151/90).Wenn der Versicherer nach § 5 Nummer 2 MB/KK 76 seine Leistungspflicht einschränken will, ist er darlegungs- und beweispflichtig, daß das Maß der medizinischen Notwendigkeit überschritten ist (BGH, Az. IV ZR 151/90 vom 29.5.1991).Unter einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit ist nach ständiger Rechtsprechung zu verstehen, dass es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, die Maßnahme des Arztes als medizinisch notwendig anzusehen. Vertretbar ist eine Heilbehandlung dann, wenn sie in fundierter und nachvollziehbarer Weise das zugrunde liegende Leiden diagnostisch hinreichend erfasst und eine ihm adäquate, geeignete Therapie anwendet. Davon ist wiederum auszugehen, wenn eine Behandlungsmethode zur Verfügung steht und angewendet wird, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken.Der BGH entschied, daß die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit im Streitfall einem neutralen, vom Gericht bestellten, Sachverständigen obliegt (Urteil vom 29.11.1978,Az. IV ZR 175/77).Es liegt doch sehr der Verdacht nahe, dass die Conti mutwillig nicht zahlen möchte, oder die angebliche externe Gutachterin , sofern es eine gab, war nicht ganz auf der Höhe ihrer Aufgaben.

Meine Empfehlung an die Kundin war, sich unter Inanspruchnahme eines Anwaltes  mit der Conti auseinanderzusetzen.

 

 

 

 

 

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About M.Krolinski

Versicherungsmakler mit 22 Jahren Berufserfahrung am Markt. Spezialisiert auf die Private Krankenversicherung, die Berufsunfähigkeitsversicherung und die private Pflegezusatzversicherung. Aber auch zu anderen Sparten auskunfts-und hilfsbereit.

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