18. Mai 2012

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2.PKV-Treff am 09.05.2012

10. Mai 2012 By Leave a Comment

Ich war am gestrigen Tage zu einer größeren ganztägigen Veranstaltung im Marriot Hotel am Potsdamer Platz eingeladen.
Hochkarätige Referenten waren vom PKV-Verband, Vorstände von Gesellschaften,Aktuare,Buchautoren,Motivationstrainer, Chefärzte von Kliniken, niedergelassene Ärzte und Apotheker. Thema waren die derzeitigen Probleme in unserem dualen Gesundheitssystem.
Auf der einen Seite die Probleme der PKV mit den letzten Beitragsanpassungen, die von einigen Gesellschaften (bedingt durch falsche Marktpolitik und Kalkulation) den Durchschnitt aller Gesellschaften ins Negative gedrückt haben. Die durchschnittliche Beitragsanpassung der PKV betrug  eigentlich  3,5 %. Die der GKV 3,2 %. Ca.45% Versicherte in der PKV hatten aber gar keine Beitragsanpassung. Der 10-Jahres Durchschnitt lag somit in der PKV bei 4,5 % und der der GKV bei 3,2 %.Auch das Nichtzahlerproblem belastete beide Systeme. Die PKV mußte das Problem selber lösen, die GKV erhielt 14 Millionnen an Steuerzuschuß !!
Zu den neuerlichen massiv geführten Angriffen auf die PKV (vornehmlich durch die AOK) ist zu sagen, dass diese vermutlich politisch gesteuert sind,wenn wir uns vor Augen halten, dass im Dezember 2011 durch die SPD, Linke und die Grünen eine "Bürgerversicherung" als Wahlpropaganda als wahlstategische Ziel aufgenommen wurden. Man muß dazu wissen, dass unter unserer damaligen Gesundheitsministerin Ulla Schmidt diverse Abteilungsleiter in diesem Ministerium aus der AOK kamen und eine nachhaltige Zusammenarbeit zwischen der SPD und der AOK nach wie vor besteht.  
Nicht jede private KrankenvolIversicherung ist eine echte Alternative zur gesetzlichen Krankenversicherung ist.Nachwie vor gibt es Billig(Schrott)tarife, die es nicht wert sind, sich der PKV zuordnen zu lassen.Auch die GKV hat durchaus Vorteile  kann z.B. bei der Mutterschaftsvorsorge, dem Mutterschaftsgeld oder der Familienversicherung punkten. Vorsicht ist auf jeden Fall bei PKV-Grundschutztarifen geboten, denn die Leistungseinschränkungen dieser Tarife bietet erhebliches Haftungspotential für den Makler oder Mehrfachagenten. 
Ich möchte hier aber auch die Leistungen der PKV hervorheben, denn nur in diesem System können alle nur denkbaren medizinischen Leistungen erstattet werden zu einem oft sogar günstigeren Beitrag als in der GKV. Da die Leistungen, die die GKV erbringen kann, ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten dürfen, gibt es immer wieder Beispiele aus der Praxis, die wir hier nicht unerwähnt lassen wollen.
So schreibt mein geschätzter Partner Clemens W. Ressel in seinem Buch: "Todsicher versichert" von seinem blinden Nachbarn, der bei seiner GKV einen Blindenhund beantragt, um im Straßenverkehr besser zurecht zu kommen.
Hier die Antwort seiner gesetzlichen Kasse:
"Zu den vitalen Lebensbedürfnissen gehöre lediglich, dass der Blinde "die alltäglichen Verrichtungen im Nahbereich der Wohnung selbständig erledigen kann. Dafür genügt ein Blindenstock. Ein Hund wäre wegen des Gebotes der Wirtschaftlichkeit nicht zulässig"
 Beispiele für das Maß des Notwendigen überschreitende Leistungen sind auch > Ultraschalluntersuchungen der Gebärmutter/Eierstöcke oder der Brust im Rahmen der Krebsfrüherkennung.
Ein Augenarzt berichtet über das spezielle IGeL-Problem – Grüner Star = Glaukom "Jedem Privatpatienten ab 18 Jahren messe ich in meiner Praxis den Augeninnendruck und schaue mir gena die Pupille am Augenhintergrund an. Warum? Weil ich es so gelernt habe. Weil das die ganzheitliche Augenheilkunde ist. Weil nur dies eine komplette Augenuntersuchung ist.Dagegen ist dieses Thema bei Kassenpatienten eine der Hauptursachen für die Frustration des deutschen Kassenarztes. Alleine der Gedanke, dass das Glaukom immer noch die dritthäufigste Erblindungsursache in Deutschland ist. Die Tatsache, dass aber die Glaukomvorsorge von den Gesetzlichen Krankenkassen nicht bezahlt wird, tut uns Augenärzte sehr weh. Wir haben mehr als 10 Jahre dafür gekämpft und im Jahr 2006 endgültig den Kampf verloren. " Durch die Budgetierung wird den Ärzten ein fester finanzieller Rahmen aufgezwungen mit dem die niedergelassenen Ärzte die Versorgung ihrer Patienten realisieren müssen. Sollten Sie ihr Budget nicht einhalten, müssen die Ärzte die Mehrausgaben aus eigener Tasche bezahlen. Diese können schon mal mehrere Tausende Euro ausmachen:
Erst im Januar 2010 beging ein verzweifelter niedersächsischer Arzt Selbstmord, weil er über 660.000 Euro zurückzahlen musste.
Erwähnt sei hier auch noch einmal der §12 SGBV " Die Leistungen(der Ärzte) müssen ausreichen,zweckmäßig und wirtschjaftlich sein, sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten".
Im Gegensatz dazu für die PKV: §1 der Gebührenordnung: "Vergütungen darf der Arzt nur für Leistungen berechnen, die nach den Regeln der ärztlichen Kunst für eine medizinisch notwendige Versorgung erforderlich sind". 
 
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Centralchaos geht weiter

5. Januar 2012 By Leave a Comment

Das Chaos bei der Central Krankenversicherung AG erhöht für Makler das Haftungsrisiko. Hintergrund ist die Übernahme des Vertriebes durch den Strukturvertrieb DVAG.Die Deutsche Vermögensberatung (DVAG) hat zum Jahreswechsel rund 320 Vertreter des Krankenversicherers Central übernommen, der zur Generali gehört. An der DVAG ist die Generali mit knapp 40 Prozent beteiligt. Die Central hat ihren Außendienst mit 600 Vertretern aufgelöst, weil der Konzern keine Zukunft mehr für einen separaten Vertrieb in derprivaten Krankenversicherung sieht. Den eigenen Außendienstlern war teilweise der Wechsel entweder zur DVAG oder zu Vertriebsgesellschaften der Generali nach München angeboten worden. Teilweise weiß die Stammorganisation aber auch noch gar nicht, wie es weitergeht.
Laut DVAG wurden 90 Prozent der Vertriebskraft übernommen. Damit meint sie offenbar die vorhandenen Versicherungsbestände, berichtete die Financial Times Deutschland. Mit der Schließung des Central-Außendienstes reagierte der Generali-Konzern auf die massiven Probleme bei der Central. Der Krankenversicherer war in den vergangenen Jahren vor allem mit Billigtarifen gewachsen, die oft weniger Leistung als die gesetzlichen Kassen boten und meist von Selbstständigen abgeschlossen wurden. Die Strategie ging nicht auf, weil kaum ein Neukunde später in höherwertige Tarife wechselte. Stattdessen stieg die Zahl der Nichtzahler drastisch an, die im Notfall dennoch auf Versicherungsleistungen hoffen durften. Bereits im August hatte die Central den Einsteigertarif „Ecoline“ vom Markt genommen.
Von der Neuausrichtung wurden die Bestandskunden der Central total überrascht. So heißt es in einer „Information zu Ihrer Betreuung“, dass die Vertriebsorganisation zum 1. Januar 2012 in die Allfinanz Deutsche Vermögensberatung AG überführt wird. Der Brief kommt von einem DVAG-Vertreter, der weiter erklärt. „Um Ihre Betreuung durch mich sicherzustellen, beabsichtigt die Central, Ihre Vertragsdaten an die Allfinanz DVAG zu übermitteln.“
Derart aufgeschreckt, will mancher Kunde zu einem anderen Anbieter wechseln. Die Central erschwerte dies, indem bei der Kündigung vom neuen Anbieter eine Versicherungsbescheinigung im Original verlangt wird, was rechtlich nicht haltbar sei (§ 205 Absatz 6 VVG). Zudem will man Kündigungen nach dem 31.12.2011 gar nicht anerkennen. In Wahrheit sind sogar rückwirkende Kündigungen erlaubt, falls der Nachversicherungs-Nachweis erst vorgelegt werden kann, nachdem der Vertrag bei wirksamer Kündigung geendet hätte.
Vom Vertriebs-Chaos sind auch Makler betroffen, die offenbar nur noch in reduziertem Umfang bei der Central erwünscht sind. Viele sahen in den durch Gerüchte durchgesickerten Vertriebsveränderungen sowie den angekündigten drastischen Beitragserhöhungen ab 2012 einen dringen Anlass zur Kundenberatung. Wenn dazu der Stand der Alterungsrückstellung oder sonstige Kundendaten abgefragt wurden, ließ Central die Makler zum Teil zwei Monate warten, ehe Kundenbestandslisten geliefert wurden.
Somit konnte der betroffene Makler aufgrund fehlender Informationen nicht rechtzeitig und sachgerecht beraten, was die Gefahr von Schadenersatzforderungen der Maklerkunden erhöht. Entsprechend Maklerauftrag dürfte jetzt vielfach im Kundenbestand die Überprüfung einer Wechselmöglichkeit zu einem anderen Anbieter geboten sein. Die Central führte „technische Umstellungen“ ins Feld, wollte wohl aber auch die Abwanderung von Kunden erschweren. Weiterer Ärger scheintvorprogrammiert.

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Private Krankenversicherung

23. Dezember 2011 By Leave a Comment

Der Begriff private Krankenversicherung (PKV) steht für die Gesamtheit der privatrechtlich organisierten Krankenversicherungsunternehmen, die eine Absicherung gegen Krankheitskosten anbieten. Im Unterschied zu gesetzlichen Krankenkassen versichern private Krankenversicherungsunternehmen nur abhängig Beschäftigte, deren Bruttoeinkommen oberhalb der gesetzlichen Versicherungspflichtgrenze liegt. Darüber hinaus können sich auch Selbständige, Freiberufler und Beamte bei privaten Krankenversicherungsunternehmen versichern.In der privaten Krankenversicherung gibt es verschiedene wichtige Kriterien, auf die Sie achten sollten.Eine Nichtbeachtung führt unweigerlich zu nichtkalkulierbaren Risiken.Fragen Sie also einen auf die private Krankenversicherunmg sprezialisierten Makler.

In der PKV sind Familienmitglieder nicht automatisch mitversichert, sondern müssen sich jeweils separat – mit zusätzlichen Versicherungsprämien – versichern. Der Versicherte ist in der PKV selbst Vertragspartner des Arztes oder Krankenhauses. Es gilt das Kostenerstattungsprinzip, das heißt der Versicherte erhält eine Rechnung für alle Leistungen, die er in Anspruch nimmt, tritt in Vorleistung und rechnet die angefallenen Kosten mit seiner Krankenversicherung ab.
Die Beiträge (Prämien) der Versicherten in der PKV errechnen sich nach dem Eintrittsalter, Geschlecht, Gesundheitszustand und den gewünschten Versicherungsleistungen. Damit unterscheidet sich die PKV grundsätzlich von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Diese bietet allen Versicherten unabhängig vom Alter, Geschlecht, Gesundheitszustand und Einkommen die Leistungen, die sie benötigen. Nicht erwerbstätige Familienmitglieder sind in der GKV zudem beitragsfrei mitversichert. Informationen zur privaten Krankenversicherung finden Sie hier.
Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz wurde sichergestellt, dass alle Bürgerinnen und Bürger in Deutschland einen umfassenden Gesundheitsschutz haben. In der PKV gilt für Nichtversicherte, die dem System der PKV zuzuordnen sind, seit dem 1. Januar 2009 die Pflicht zur Versicherung.Der Versicherungspflicht der Versicherungsnehmer steht auf Seiten des Versicherers im Basistarif, den alle Versicherungsunternehmen seit 2009 anbieten müssen, ein Kontrahierungszwang gegenüber. Zudem wurde die Übertragbarkeit von Alterungsrückstellungen bei einem Wechsel des Versicherungsunternehmens (bei ab dem 1. Januar 2009 abgeschlossenen Neuverträgen) eingeführt. 
Gesetzliche Krankenkassen können mit privaten Krankenversicherungsunternehmen kooperieren. Für die Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen bedeutet das: Zu vergleichsweise günstigen Tarifen können sie Zusatzleistungen vereinbaren, die ihnen aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen ansonsten nicht zur Verfügung stehen.
Wechsel in die private Krankenversicherung
Versicherungspflichtige Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer, deren Bruttojahresarbeitsentgelt die Versicherungspflichtgrenzen des laufenden und des folgenden Kalenderjahres überschreitet, scheiden zum Jahresende aus der Versicherungspflicht aus und können in die Private Krankenversicherung (PKV) wechseln. Die Regelung gilt seit dem 1. Januar 2011. 
Beispiel:
Eine Arbeitnehmerin beziehungsweise ein Arbeitnehmer, die im Jahr 2011 ein Arbeitsentgelt oberhalb der Versicherungspflichtgrenze erzielt, wird ab dem 1. Januar 2012 versicherungsfrei, wenn auch das Arbeitsentgelt im Jahr 2012 diese Grenze überschreiten wird, und kann in die private Krankenversicherung wechseln.
Selbstständige
Für Selbstständige, die freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind,
gilt im Jahr 2010 ein Mindestbeitrag von 285 bis 294 Euro (je nach Krankengeldanspruch).
Liegt Bedürftigkeit vor, kann dieser Beitrag auf 190 bis 198 Euro reduziert werden.
Für die Beitragsbemessung werden alle Einnahmen aus der Selbstständigkeit 
sowie sonstige Einnahmen – zum Beispiel Einnahmen aus Kapitalvermögen (Zinsen, Dividenden),
Vermietung und Verpachtung – berücksichtigt. 
Krankengeld für Selbstständige
Für alle freiwillig versicherten Selbstständigen in dser GKV gilt der einheitliche ermäßigte Beitragssatz 
in Höhe von derzeit 13,4 Prozent. Dazu kommt der mitgliederbezogene Beitragssatzanteil in Höhe von 0,9 Prozent. Der Versicherungsschutz umfasst zunächst keinen Krankengeldanspruch.
Hauptberuflich selbstständig Erwerbstätige können jedoch ihr Verdienstausfallrisiko zusätzlich absichern über einen Krankengeldwahltarif. Die Krankenkassen müssen einen solchen Tarif anbieten, dürfen dafür aber auch
einen Prämienzuschlag verlangen, der von Krankenkasse zu Krankenkasse unterschiedlich sein kann. 
Gesundheitsprüfungen wie in der privaten Krankenversicherung sind dabei nicht zulässig. 
Alterungsrückstellung
Privatversicherte bilden sogenannte Alterungsrückstellungen, mit denen die typischerweise höheren 
Kosten im Alter "geglättet", das heißt, über den gesamten Lebenszyklus verteilt werden. 
Bisher konnten Versicherte bei einem Wechsel des Versicherungsunternehmens ihre Alterungsrückstellungen nicht übertragen, sondern mussten sie neu aufbauen. Faktisch führte dies in der Vergangenheit dazu, dass ein Wettbewerb um Bestandskunden in der privaten Krankenversicherung nicht statt fand. Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz wurde die Übertragbarkeit bereits gebildeter Alterungsrückstellungen für ab 1. Januar 2009 neu abgeschlossene Verträge eingeführt.
Beim Tarifwechsel innerhalb eines Unternehmens können die Alterungsrückstellungen in voller Höhe übertragen werden. Dies gilt sowohl für einen Wechsel in den Basistarif als auch für den Wechsel in andere Tarife des Unternehmens mit gleichartigem Versicherungsschutz .
Bei einem seit dem 1. Januar 2009 geschlossenen Vertrag ist ein Wechsel in den Basistarif  desselben oder eines anderen Versicherers dauerhaft unter Mitnahme der Alterungsrückstellung möglich. Auch der Wechsel in einen anderen Tarif bei einem anderen Versicherungsunternehmen  ist seither unter Mitnahme der Alterungsrückstellungen möglich; allerdings besteht dann kein 
Kontrahierungszwang für das Versicherungsunternehmen. Das alte Unternehmen ist zur Mitgaben der angesparten Alterungsrückstellung im Umfang des Basistarifs verpflichtet, auch wenn der Versicherte in einen sonstigen Tarif wechselt. Beim Wechsel innerhalb des Unternehmens wird die Alterungsrückstellung weiterhin in voller Höhe übertragen.
Personen mit einem vor dem 1. Januar 2009 abgeschlossenen Vertrag haben das Recht, in den Basistarif desselben Unternehmens zu wechseln, wenn sie ihr 55. Lebensjahr vollendet haben, eine Rente oder Beamtenpension beziehen oder aber finanziell hilfebedürftig sind. Sie können die Alterungsrückstellung in voller Höhe in den neuen Vertrag übertragen.
 
 

 

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Beitragsanpassungen zu 2012

17. Dezember 2011 By 1 Comment

Die fünfgrößte private Krankenversicherung erhöht den Monatssollbeitrag um durchschnittlich 12,9 Prozent. Betroffen davon sind mehr als eine halbe Million Versicherte. Im Schnitt erhöhen private Krankenversicherungen ihre Beiträge jährlich um drei bis sieben Prozent. Die Teuerungen der Central Krankenversicherung liegen daher deutlich über dem Durchschnitt. In einigen Tarifen erwarten Kunden gar Steigerungen von mehr als 20 Prozent, teilweise gibt es Anpassungen von 30 bis 40 Prozent. 
Die drastischen Beitragserhöhungen sind das Resultat der verfehlten Strategie der Billigtarife. Diese hatten sich in den vergangenen Jahren als „faule Eier“ erwiesen und die Central Krankenversicherung in arge Bedrängnis gebracht. Mit billigsten Preisen waren massiv Kunden geworben worden. Doch der rasante Zuwachs an Neugeschäft brachte eine Menge Risikopotenzial mit sich. So war die Zahl der Beitragsschuldner und Erkrankten in dieser Sparte vergleichsweise sehr hoch.
Die Central kündigte bereits Ende August an, daraus Konsequenzen zu ziehen. Der Vertrieb der Billigtarife wurde mittlerweile eingestellt. Weiterhin beendet die Central Krankenversicherung zum 31. März 2012 ihr Maklergeschäft und übergibt die Vermittlung von neuen Tarifen komplett zur Deutschen Vermögensberatung (DVAG). Auch eine Konzentration auf das Geschäft mit Krankenzusatzversicherungen wurde diskutiert. 
Die Leidtragenden sind die Versicherten der Central Krankenversicherung. Sie müssen nun für eine verfehlte Tarifpolitik gerade stehen. Mit den enormen Beitragsanpassungen wird auf die Generali-Tochter in den nächsten Wochen eine Welle von Kündigungen zukommen. Mit hohen Einstiegspreisen statt der Billigtarife wird es nun schwer neues Geschäft zu generieren – und damit würde ein weiteres Loch in die Kassen gerissen. Sollte sich dieses Szenario bewahrheiten, könnten der Central schwere Zeiten bevorstehen. Dann wären weitere Schließungen von Tarifen und erneute Beitragsanpassungen in zweistelliger Höhe fast unausweichlich. 
 
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Kündigung der PKV

8. Dezember 2011 By Leave a Comment

Der seit dem 01.01.2009 geltende § 206 Abs. 1 Satz 1 VVG schließt nicht jede außerordentliche Kündigung eines Krankheitskostenversicherungsvertrages, der eine Versicherungspflicht nach § 193 Abs. 3 Satz 1 VVG erfüllt, durch den Versicherer aus. Dies hat der Bundesgerichtshof in einer Pressemitteilung vom 07.12.2011 mitgeteilt.Nach den Entscheidungen des Bundesgerichtshofes (BGH) untersagt § 206 Abs. 1 Satz 1 VVG zwar die Kündigung wegen Prämienverzugs, jedoch kann in Fällen sonstiger schwerer Vertragsverletzung eine außerordentliche Kündigung durch den Versicherer nach § 314 Abs. 1 BGB in Betracht kommen. In diesem Fall wird die Krankheitskostenversicherung mit dem bisherigen Versicherer weder im Basistarif (§ 12 Abs. 1a VAG) fortgesetzt, noch steht dem Versicherungsnehmer ein Anspruch auf Abschluss eines derartigen Vertrages mit seinem bisherigen Versicherer zu. Ein ausreichender Schutz des Versicherungsnehmers wird dadurch erzielt, dass er weiterhin darauf Anspruch hat, gemäß § 193 Abs. 5 VVG bei einem anderen Versicherer im Basistarif nach § 12 Abs. 1a VVG versichert zu werden. 

 
Unkündbarkeit der privaten Pflegepflichtversicherung
Im Bereich der Pflegepflichtversicherung ist hingegen jede außerordentliche Kündigung des Versicherers gemäß § 110 Abs. 4 SGB XI – aufgrund der Entstehungsgeschichte und dem Fehlen eines gesonderten Basistarifs – ausgeschlossen. 
Den Entscheidungen des BGH lagen folgende Sachverhalte zu Grunde: 
Im Verfahren Az.: IV ZR 50/11 unterhielt der Kläger eine private Krankheitskosten- und Pflegeversicherung bei dem beklagten Versicherer. Die Krankheitskostenversicherung wurde vom Beklagten 2009 mit der Begründung außerordentlich gekündigt, dass der Kläger bzw. seine für ihn handelnde Ehefrau in den Jahren 2007 bis 2009 insgesamt 168 angebliche Medikamentenbezüge zur Abrechnung eingereicht habe, tatsächlich aber viele Medikamente nicht bezogen und bezahlt worden seien, so dass eine Überzahlung von 3.813,21 Euro vorliege. Die Pflegeversicherung blieb ungekündigt. Die Vorinstanzen haben die auf Feststellung des Fortbestehens des Krankheitskostenversicherungsvertrages gerichtete Klage abgewiesen. Die Revision wurde zurückgewiesen. 
Im Verfahren Az.: IV ZR 105/11 unterhielt der Kläger bei dem Beklagten eine private Krankheitskosten-, Krankentagegeld- und Pflegepflichtversicherung. Nach einer Herzoperation erhielt der als selbstständiger Unternehmer eines „Recycling-Parks“ tätige Kläger Krankentagegeld. Im Zuge des Besuchs durch einen Außendienstmitarbeiter der Beklagten griff der Kläger diesen mit einem Bolzenschneider tätlich an und bedrohte ihn, worauf der Beklagte 2009 den gesamten Vertrag mit dem Kläger außerordentlich kündigte. Der Kläger begehrt die Feststellung, dass der Vertrag über die Krankheitskosten- und Pflegeversicherung fortbesteht, hilfsweise die Feststellung, dass die Krankheitskostenversicherung zum Basistarif und die Pflegeversicherung fortbestehen, weiter hilfsweise, den Beklagten zu verurteilen, mit dem Kläger eine Krankheitskostenversicherung zum Basistarif abzuschließen. Die Vorinstanzen haben die Klage abgewiesen. Unter Zurückweisung der weitergehenden Rechtsmittel des Klägers wurde das Berufungsurteil aufgehoben und das erstinstanzliche Urteil dahin gehend geändert, dass das Weiterbestehen der Pflegeversicherung festgestellt und die Klage im Übrigen abgewiesen wurde. 
Quelle: Bundesgerichtshof, Urteile vom 07.12.2011, Az.: IV ZR 50/11 und IV ZR 105/11 
 
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Versicherungsmakler oder Versicherungsvertreter

30. November 2011 By Leave a Comment

Versicherungsmakler  oder Versicherungsvertreter – die Unterschiede zwischen diesen sind den meisten Kunden nicht klar. Die meisten Interessenten denken doch immer gleich, der will mir doch nur was verkaufen.Gerade in der  letzten Zeit ist dieses Problem aufgetaucht. Der Hintergrund, ein Mitarbeiter(Gebundener Versicherungsvertreter) von einem sogenannten" großen Vertrieb" kam auf Empfehlung auf mich zu und fragte mich nach einer Zusammenarbeit. Gleich zu Beginn des Gespräches bemerkte ich aber eine gewisse Zurückhaltung, Vorbehalte und eine große (ihm vermutlich eingeimpfte) Überheblichkeit. Nachdem ich bei ihm mit Sachlichkeit, Bestimmtheit und Fachwissen , Bedenken hinsichtlich seiner im Bereich Krankenversicherung vermittelten Verträge hervorgerufen habe, war er ganz schnell auf dem Boden der Realität. Er sah ein, dass es weitaus mehr als nur Beitragsrückerstattung gibt. Denn so wurden seine Policen an den Mann ober an die Frau gebracht. Auf Leistung wurde in der Regel nicht geachtet. Hauptsache billig. Auch diese Verhaltensweise wurde jetzt teilweise nicht abgelegt, denn er wollte für seine Kunden Alternativen zu dem Monatsbeitrag, bevor die Beitragsanpassung gelten wird. Bei den durchgeführten Kundengesprächen kam aber trotzdem immer wieder die Befürchtung zum Ausdruck, "Oh… ein Versicherungsmakler, soll das jetzt übernehmen? ".Frei nach dem Motto.."Sie sind ja einer, vor dem mich meine Eltern immer gewarnt haben". Ich spürte gewisse Vorbehalte, vermutlich wurde früher bereits von dem Vertrieb den Kunden immer wieder suggeriert "Nur wir sind die Besten, trauen Sie keinem anderen, traue schon gar keinem Makler, der schließt einfach Verträge ab, kündigt diese und macht wieder neue Verträge. Ich sage mal , alles gefährliches Halbwissen.Es mag aber auch solche Makler geben.Wer "grottenschlechte" Verträge abschließt, kann ja nächstes Jahr kündigen, und wieder Verträge machen. Bei Verträgen mit Leistungen und Inhalten  geht das leider nicht.Vor allem der Slogan" Wir sind die Besten",den kenne ich irgendwo her. Es gibt auch andere , die für sich beanspruchen … "nur wir arbeiten gut und sauber",aber mit einem Blick hinter die Kulissen, stellt sich vieles anders dar.

Stück für Stück konnte ich jedoch nachweisen, dass wir Makler nicht "beißen" und die Kunden an Leistungen in der privaten Krankenversicherung heranführen.Es dauerte  nicht lange, ich erfuhr die Wünsche und Vorstellungen der "Versicherten" und zeigte Ihnen erst einmal, welchen maroden Versicherungsschutz Sie seit Jahren hatten. Nach kurzer Zeit erhielt ich dann die Schweigepflichtentbindung gegenüber den behandelnden Ärzten und Behandlungsunterlagen trudelten bei mir ein. Der ordentliche Wechsel (mit Schweißperlen auf der Stirn) konnte beginnen. Aus diesem Grunde möchte ich an dieser Stelle noch einmal die einzelnen Beratertypen(wenn ich sie so bezeichnen kann) mit ihren Unterschieden darstellen.

Der Versicherungsvertreter

Versicherungsvertreter sind gemäß Versicherungsvertragsgesetz streng von Maklern abgegrenzt. Weitere Bezeichnungen sind: Agent, Exklusivvertrieb, Agenturvertrieb, Ausschließlichkeitsagent, Außendienst der Versicherungsgesellschaft. Es handelt sich hierbei immer um Versicherungsvertreter, die im Auftrag einer oder mehrerer (Mehrfachagent) Versicherungsgesellschaft/-en Geschäfte anbahnen und die Kunden beraten.Der Versicherungsvertreter  sollte eigentlich  seine Produkte genau kennen. Durch die eigentlich  begrenzte Anzahl der Tarife sollte der Vertreter alle Fragen zum Produkt und den passenden Bedingungen beantworten können.Er kann dem Kunden eben nur die Produkte des eigenen Unternehmens anbieten .Rechtlich gesehen steht der Versicherungsvertreter auf der Seite des Versicherers (siehe auch §84 HGB)

Der Versicherungsmakler

Versicherungsmakler  vermitteln  Versicherungsverträge zwischen zwei Parteien, zumeist Versicherungsgesellschaften und Versicherungsnehmern. Sie sind Kaufleute nach dem Handelsrecht gemäß § 7 Abs. 2 Ziff. 7 HGB und nach § 93 HGB bestimmt als Handelsmakler.Versicherungsmakler sind nicht vertraglich an eine Versicherungsgesellschaft gebunden, sondern stehen als "treuhänderähnliche Sachwalter" der Interessen des Versicherungsnehmers auf dessen Seite(vgl. BGH, NJW 1985, 2595).

Die Rechte und Pflichten des Versicherungsmaklers gegenüber dem ihn beauftragenden Versicherungsnehmer hängen vom Maklervertrag ab. Zusätzliche Rechte und Pflichten sind im Gesetz über den Versicherungsvertrag definiert. Der Umfang der Pflichten betrifft regelmäßig nicht nur die Ermittlung eines ausreichenden Versicherungsschutzes und die Vermittlung entsprechender, für den Versicherungsnehmer günstiger Verträge, sondern auch die Verwaltung, Betreuung und Aktualisierung dieser Versicherungsverhältnisse.Der Versicherungsmakler steht also immer rechtlich auf der Seite des Kunden und ist nur diesem verpflichtet. Er ist “Sachwalter” des Kunden und setzt sich für den Kunden ein, notfalls auch gegen eine  Versicherung. Der Makler wählt aus den Tarifen und Angeboten des Marktes den passenden Schutz für den  Kunden aus. Er ist nicht an irgendein  Unternehmen gebunden.

 

Seit der Einführung der EU-Vermittlerrichtlinie zum 22.5.2007 müssen Versicherungsmakler, genau wie alle selbstständig gewerbetreibenden Versicherungsvermittler, gesetzlichen Anforderungen entsprechen, die von der zuständigen IHK kontrolliert werden.

Hier können Sie im Versicherungsvermittlerregister Einsicht nehmen und sich so erkundigen.

 

 

 

 

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Beitragsanpassungen 2011

28. November 2011 By Leave a Comment
Einige Versicherte werden diese Jahr doppelt erstaunt sein, wenn die Post der Privaten Krankenversicherung eintrifft. So wird es nicht nur eine (teilweise deutliche) Anhebung der Beiträge geben, sondern zudem noch eine Anpassung der Selbstbeteiligung. Gerade die Kunden der Central Krankenversicherung,(gott sei Dank ich hab kaum welche) sind davon betroffen.
Vieles zur Central, werden Sie bestimmt bereits gelesen haben.
Anbei schicke ich Ihnen die Information, wann die unter Umständen Sie betreffenden  Beitragsanpassungen verschickt werden .
  •  Allianz                                 KW 46+47
  • AOL                                       ab KW 47
  • ARAG                                   ab KW 47
  • AXA                                      ab KW 47                           
  • Barmenia                           ab den 14.November
  • Consal                                 ab den 14.November
  • Central                                ab KW 48
  • Conti                                    ab KW 48
  • Deutscher Ring                ab KW 48
  • DKV                                      seit 09.11.2011
  • Gothaer                              Ende KW 47 / Anfang KW 48
  • Hallesche                           ab den 14.November
  • Hanse Merkur                  Ende KW 45 / Anfang KW 46
  • Inter                                     ab KW 47
  • LKH                                       ab KW 47
  • Münchener Verein         am 15.11.2011
  • Nürnberger                       ab KW 47
  • R + V                                    ab KW 47
  • SDK                                      ab KW 47
  • Signal                                  ab KW 47
  • Universa                            bis Ende November

 Ob es Sie betrifft, kann ich Ihnen auf Nachfrage beantworten. Die betroffenen Gesellschaften und Tarife liegen bereits vor.

 Klicken Sie hier um Alternativen zu bekommen…

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Veränderung der Annahmerichtlinien beim Deutschen Ring

16. November 2011 By Leave a Comment

Nachdem viele Gesellschaften bereits  Veränderungen in ihrer Annahmepolitik vorgenommen haben, reagierte auch der Deutsche Ring.

Nach den nun geltenden Annahmerichtlinien für die Krankenversicherung sind grundsätzlich Anträge von Personen nicht annahmefähig, bei denen

  •  eine Vertragsdauer unter drei Jahren zu erwarten ist oder
  •  kein Vertrauen in die wirtschaftliche Standfestigkeit des Antragstellers vorliegt.

Die bisherigen Regelungen haben weiterhin Bestand. Aufgrund der aktuellen Marktentwicklungen und den veränderten gesetzlichen Rahmenbedingungen werden  die aktuellen Annahmerichtlinien ab dem 15.10.2011 jedoch wie folgt konkretisiert:

  • Vorversicherungszeit von mindestens 24 Monaten in einer deutschen Krankenversicherung Annahmefähig sind generell Personen, die unmittelbar vor Versicherungsbeginn mindestens 24 Monate in einer deutschen  Krankenversicherung (GKV oder PKV) versichert waren. Dieser Zeitraum muss sich aus den Angaben im Antrag ergeben. In Einzelfällen können entsprechende Nachweise angefordert werden. Diese Regelung gilt nicht für Anträge von Beamten und höher verdienenden Arbeitnehmer (ohne GKV Pflicht).
  • Regelmäßige Beitragszahlung Bei Anträgen von PKV-Wechslern (Ausnahme: Beamte) ist zukünftig vom Versicherungsnehmer zu bestätigen, dass beim Vorversicherer kein Beitragsrückstand von mehr als einem Monatsbeitrag besteht.
Hinweis zur Versicherung von Selbstständigen
Eine Beendigung von Verträgen mit Beitragsrückstand ist nicht mehr möglich. Trotzdem besteht Versicherungsschutz für Notfallleistungen. Damit drohen jeder Krankenversicherungsgesellschaft und damit deren Versicherten erhebliche Schäden, wenn zu viele Nichtzahler im Bestand sind.
Bei Selbstständigen – insbesondere Berufseinsteigern und Existenzgründern – behält sich der DR  eine gesonderte Prüfung vor. Diese bezieht sich auf die Tragfähigkeit der zukünftigen beruflichen Tätigkeit.
Wichtiger Hinweis:
Falschangaben zu den zuvor genannten Punkten werden im Rahmen der vorvertraglichen Anzeigepflicht geprüft. Eine Verletzung kann den Versicherer berechtigen (je nach Verschulden) vom Vertrag zurückzutreten, ihn zu kündigen oder
anzupassen, was zu einer Leistungsfreiheit des Versicherers (auch für bereits eingetretene Versicherungsfälle) führen kann.
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Einstieg in die private Krankenversicherung

16. November 2011 By Leave a Comment
Hier möchte ich ein paar Antworten auf einige grundsätzliche Fragen geben. Denn wenn man beginnt, sich für eine private Krankenversicherung zu interessieren, benötigt man anfangs einige Informationen. Wer kann eine private Krankenversicherung abschließen? Wie lange verbleibt man in diesem System? Ist ein zurück zur gesetzlichen Krankenkasse möglich? Ich  gebe ihnen erste Antworten auf ein paar wesentliche Fragen, die sich vor dem Abschluss für die private Krankenversicherung stellen.
Wer kann in die private Krankenversicherung wechseln?
Die aktuelle gesetzliche Regelung besagt, dass Arbeitnehmer, die ein Jahr über der jährlich festzusetzenden Jahreseinkommensgrenze verdienen in die private Krankenversicherung wechseln können. Ein Wechsel ist für Beamte, Selbstständige, Unternehmer und studierende ohne Wartezeit jederzeit möglich.
Kann man in die gesetzliche Krankenkasse zurückkehren?
Manchmal ist die Frage zu hören, ob man wieder in die gesetzliche Krankenkasse wechseln könnte, wenn man einmal in die private Krankenversicherung gewechselt sei. Grundsätzlich gilt, dass man einen Wechsel in die private Krankenversicherung langfristig bedenken sollte. Ist man einmal gewechselt, ist der Wechsel zur gesetzlichen Krankenkasse verbaut, zumindest ohne Statuswechsel.
Wer z.B. heiratet und danach eine Familienversicherung wählt, wer Elterngeld bezieht oder ein Studium aufnimmt, kann im Zuge dieses Wechsels auch in die gesetzliche Krankenkasse zurückkehren. Die Möglichkeit eines Statuswechsels besteht aber nur bis zur Vollendung des 55. Lebensjahres. Aus diesem Grund sollten sie den Abschluss einer gesetzlichen Krankenversicherung gründlich und vor allem langfristig bedenken.
Was ist Versicherten einer privaten Krankenversicherung zu raten, wenn sie unzufrieden sind?
Sind sie mit einer abgeschlossenen privaten Krankenversicherung nicht zufrieden, bleibt ihnen in der Regel nur die Möglichkeit eines Wechsels zu einer anderen privaten Krankenversicherung oder ein Tarifwechsel nach §204 VVG  in einen anderen Tarif der gleichen privaten Krankenversicherung. Wechseln sie den Anbieter, ist dies mit finanziellen Einbußen verbunden, denn von ihren Beiträgen werden unter anderem auch die Altersrückstellungen gezahlt. Diesen Verlust kann man verschmerzen, wenn die Altersrückstellungen einiger weniger Jahre verloren gehen, aber nach einer Versicherungszeit von mehreren Jahren können diese Verluste eine deutliche Verteuerung zur Folge haben.
Aus diesen Gründen ist es dringend geraten, vor dem Abschluss einer privaten Krankenversicherung so viele Informationen wie möglich einzuholen, da ein solcher Abschluss für jeden Fall individuell bedacht werden sollte. Ein erster Einblick in diese komplexe Thematik kann ein PKV Check oder kostenloser Versicherungsvergleich sein.
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SDK verbessert AVB – Was wurde getan ?

11. November 2011 By Leave a Comment

Hier zu den von der SDK geänderten  Bedingungen :

Versicherungsschutz außerhalb Europas

In den Tarifbedingungen 4. zu § 1 (4) MB/KK 2009 Versicherungsschutz im Ausland ist festgehalten, dass in Erweiterung der Regelung in den MB/KK 2009 Versicherungsschutz für Auslandsaufenthalte außerhalb Europas für die Dauer von bis zu sechs Monaten besteht. Die Leistungspflicht endet nach diesem Zeitraum auch dann, wenn es der versicherten Person aus medizinischen Gründen gar nicht möglich ist, die Rückreise anzutreten. Dies soll nun zugunsten der Versicherten modifiziert werden.

Fassung neu

4. zu § 1 (4) MB/KK 2009 Versicherungsschutz im Ausland

a)Bei Auslandsaufenthalten außerhalb Europas besteht bis zu sechs Monaten auch ohne besondere Vereinbarung Versicherungsschutz. Muss der Aufenthalt wegen notwendiger Heilbehandlung über sechs Monate hinaus ausgedehnt werden, besteht Versicherungsschutz, solange die versicherte Person die Rückreise nicht ohne Gefährdung ihrer Gesundheit antreten kann.

Meines Erachtens eine leichte Verbesserung der Bedingungen, aber mehr auch nicht.

Nachversicherung Neugeborener

Der in § 2 Abs. 2 MB/KK2009 geregelte Versicherungsschutz für Neugeborene umfasst (bei rechtzeitiger Anmeldung) schon jetzt angeborene Krankheiten, Gebrechen. Es ist jedoch transparenter, wenn die Versicherungsbedingungen hierzu noch einen gesonderten Hinweis geben. Dem entsprechend wird im Teil II der Allgemeinen Versicherungsbedingungen bei „4. zu § 2 (2) MB/KK2009 Nachversicherung Neugeborener“ eine redaktionelle Ergänzung hinzugefügt.

Fassung neu

4. zu § 2 (2) MB/KK Nachversicherung Neugeborener

Das Erfordernis einer dreimonatigen Versicherung beim Versicherer entfällt, wenn beim Übertritt aus einer gleichartigen privaten Krankenversicherung oder einer gesetzlichen Krankenversicherung die bisherige Versicherung mindestens drei Monate bestanden hat. Der Versicherungsschutz umfasst im Rahmen der in § 2 Abs. 2 genannten Voraussetzungen und des gewählten Tarifs auch Geburtsschäden, angeborene Krankheiten und Gebrechen.

Medizinische Versorgungszentren (MVZ) / Behandler bei Ergotherapie MVZ

Mit der gesetzlichen Möglichkeit der Einrichtung von MVZ in § 95 SGB V hat der Gesetzgeber eine neue ärztliche Organisationsform zur ambulanten medizinischen Versorgung ermöglicht. Ärztliche Leistungen eines MVZ sind formalrechtlich bislang an sich nicht erstattungsfähig, da die dort behandelnden Ärzte nicht „niedergelassen“ sind. In die Erstattungsfähigkeit ärztlicher Leistungen sind nun vertragsrechtlich auch die Abrechnungen von MVZ einbezogen.

Fassung neu

 zu § 4 (1 u. 2) MB/KK 2009 ambulante Heilbehandlung in einem medizinischen Versorgungszentrum

Es können auch nicht niedergelassene Ärzte, Zahnärzte und Psychotherapeuten gewählt werden, die ansonsten die Voraussetzungen des § 4 Abs. 2 erfüllen und die Behandlung in einem für die vertragsärztliche Versorgung zugelassenen medizinischen Versorgungszentrum erbringen und diese entsprechend der jeweils gültigen amtlichen Gebührenordnung abrechnen.

 Behandler bei Ergotherapie

In den Tarifbedingungen 4. zu § 5 MB/KK Psychotherapie wird die Psychotherapie und die Ergotherapie in den Leistungsumfang einbezogen. Als Heilbehandler können nach dem Wortlaut der Regelung – nur – Ärzte und Psychotherapeuten in Anspruch genommen werden. Bei notwendig werdender Ergotherapie überweisen Ärzte zur Weiterbehandlung in der Regel an Ergotherapeuten. Diese Behandlung wird bereits jetzt – vorherige Zusage vorausgesetzt – durchgängig bezahlt. Die Tarifbedingung wird zudem aus systematischen Gründen mit der dann erweiterten Überschrift vom Regelungsbereich „Einschränkung der Leistungspflicht“ in den Regelungsbereich „Umfang der Leistungspflicht“ transferiert.

Fassung neu

zu § 4 (1 u. 2) MB/KK 2009 Psychotherapie/Ergotherapie

Leistungen für psychotherapeutische Behandlungen einschließlich der Ergotherapie (Beschäftigungstherapie) werden gezahlt, wenn und soweit der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Neben ärztlichen Behandlern können Psychotherapeuten in Anspruch genommen werden, die gemäß § 95 c Sozialgesetzbuch V die Voraussetzungen für die Eintragung ins Arztregister (Approbation und Fachkundenachweis) erfüllen. Für ergotherapeutische Behandlungen können auch Ergotherapeuten in Anspruch genommen werden.

Siehe Heilmittel, nichtärztl. Behandler wiederum nicht klar definiert, vorherige Zusage wieder erforderlich. Warum Medizinische Versorgungszentren (MVZ) und  Behandler bei Ergotherapie im Zusammenhang genannt wurden, ist mir nicht klar. Es gibt auch Ergotherapeuten die ihre Praxis woanders haben.

Beschreibung Zahnbehandlung, Zahnersatz

Zur Erhöhung der Transparenz wird nun in den Tarifbedingungen die Zahnbehandlung und den Zahnersatz definiert. Die Definitionen führen nicht zu Abweichungen mit den jetzigen tariflichen Leistungsaussagen. Sie bewirken aber mehr Klarheit in der Abgrenzung von Zahnersatz und Zahnbehandlung, wobei auch der Hinweis auf möglicherweise abweichende Tarifregelungen dem Verständnis für die einzelnen Tarifaussagen dient.

 zu § 4 (1. u. 2 ) MB/KK 2009 Zahnbehandlung und Zahnersatz

Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Zahnbehandlungen, Zahnersatz sowie Zahn- und Kieferregulierungen soweit der Tarif dies vorsieht. Es gelten, außer der Tarif enthält eine andere Regelung, folgende Definitionen: 

  • Zu den Zahnbehandlungen gehören z. B. allgemeine zahnärztliche Leistungen,
  • prophylaktische Leistungen, konservierende Leistungen, Füllungen,
  • Inlays/Onlays, Extraktionen, Wurzelbehandlungen, Parodontosebehandlungen  und Behandlungen von Erkrankungen der Mundschleimhaut.
  • Zum Zahnersatz gehören z. B. Prothesen, Stiftzähne, Brücken, Kronen (auch Einzelkronen), Implantate und die Wiederherstellung der Funktion des Zahnersatzes (Reparaturen).
  • Im Zusammenhang mit den genannten Behandlungen medizinisch erforderliche Leistungen sind ebenfalls erstattungsfähig. Beispielsweise funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen, knochenaufbauende Maßnahmen, Eingliederung von Aufbissbehelfen und Schienen sowie chirurgische Leistungen.

Arzneimittel/Schutzimpfungen

Neben der Bezahlung medikamentenähnlicher Nährmittel entspricht es der gängigen Erstattungspraxis, dass auch für die ausschließlich bei bestimmten schwerwiegenden Krankheitsbildern erforderliche enterale Ernährung sowie das dazugehörige Zubehör Leistungen erbracht werden. Dies wird nun im Sachzusammenhang mit der Regelung zu den medikamentenähnlichen Nährmitteln benannt. Dasselbe gilt für die Stoma-, Tracheostoma und Inkontinenzartikel.

Fassung neu

zu § 4 (3) MB/KK Arzneimittel/Schutzimpfungen

Als Arzneimittel gelten auch bestimmte, medikamentenähnliche Nährmittel einschließlich enteraler Ernährung mit Zubehör, die zwingend erforderlich sind, um schwere gesundheitliche Schäden, z.B. bei Enzymmangelkrankheiten, Morbus-Crohn und Mukoviszidose, zu vermeiden sowie Stoma-, Tracheostoma- und Inkontinenzartikel.

Heilmittel

Im Sinne einer systematischeren Gliederung der einzelnen Leistungsarten wird die bisherige Aufzählung mit den gebräuchlichen Oberbegriffen Hydrotherapie, Kälte- und Wärmtherapie sowie Lichttherapie ergänzt.

Fassung neu

zu § 4 (3) MB/KK Heilmittel (Abs. 1)

Als Heilmittel gelten Hydrotherapie (z. B. medizinische Bäder), Massagen, Kälte-/und Wärmetherapie (z. B. Packungen), Inhalationen, mechanische Behandlung, Lichttherapie (z. B. Behandlung mit Ultraviolettlicht), Bestrahlungen und andere Anwendungen des elektrischen Stromes, Atmungsbehandlung, logopädische Behandlung einschließlich Stimmbildungen, Schwangerschaftsgymnastik, Krankengymnastik und Übungsbehandlungen.

Auch hier wird die ergotherapeut. Behandlung nicht namentlich erwähnt. 

Behandler bei Heilmittel

In den Tarifbedingungen 4. zu § 4 (3) MB/KK 2009 Heilmittel sind im Absatz 1 als erstattungsfähige Heilmittel auch logopädische Behandlung aufgeführt. Zur Erhöhung der Transparenz werden nun auch die Logopäden als mögliche Behandler beispielhaft erwähnt.

Fassung neu

 zu § 4 (3) MB/KK 2009 Heilmittel (Abs. 3)

Heilmittel müssen von Ärzten, Heilpraktikern oder Angehörigen anderer staatlich anerkannter Heilberufe (z.B. Masseuren, Logopäden) erbracht werden.

Als Nichtärztliche Behandler wird auch hier der Ergotherapeut nicht namentlich erwähnt.Soll die Behandlung auch durch Logopäden, Ergotherapeuten , Angehörige staatlich anerkannter Heilhilfsberufe versichert sein, so sollte dies auch in den Versicherungsbedingungen verankert sein.

Kleine Hilfsmittel

In Anpassung an die Aufnahme des Blindenführhundes in die großen Hilfsmittel, werden Blindenstöcke entsprechend der bisherigen Handhabung und Gehstützen (Krücken) in die Reihe der kleinen Hilfsmittel aufgenommen. Ebenfalls zu den kleinen Hilfsmitteln aufgenommen werden Korrekturschienen und orthopädisch erforderliche Veränderungen an Konfektionsschuhen.

Fassung neu

 zu § 4 (3) MB/KK Hilfsmittel

a) Als kleine Hilfsmittel gelten Brillen oder Kontaktlinsen einschließlich der Refraktionsbestimmung durch Optiker, Bandagen, Korrekturschienen, Bruchbänder, Leibbinden, Gummistrümpfe, Fußeinlagen, orthopädische Schuhe, orthopädische Zurichtungen an Konfektionsschuhen, Gehstützen, Blindenstock.

Große Hilfsmittel

Erweiterung um Körperersatzstücke

Die Aufzählung für große Hilfsmittel enthält den Begriff „Kunstglieder“. Als Kunstglieder werden z. B. Aufwendungen für Beinprothesen oder Kunstaugen ersetzt. Im Gesundheitsmarkt bildet sich aber ganz überwiegend eine engere Auslegung des Begriffs „Kunstglieder“ heraus und es wird die Bezeichnung „Körperersatzstücke“ als Oberbegriff für Hilfsmittel bezüglich ausgefallener oder beeinträchtigter Körperteile verwendet. Die SDK  nimmt daher zusätzlich den Begriff „Körperersatzstück“ auf und benennt als Beispiele auch die bereits bislang – als Kunstglieder – bezahlten Hilfsmittel Epithese und Kunstauge. Erweiterung um Blindenhund, elektronische Lesehilfen, Absauggeräte, Beatmungsgeräte, Ernährungspumpen, Infusionspumpen, Pulsoximeter, Überwachungsmonitore für Säuglinge.Die genannten großen Hilfsmittel wurden schon bislang erstattet und werden aus Transparenzgründen in die Aufzählung aufgenommen.

Fassung neu

 zu § 4 (3) MB/KK Hilfsmittel

b) Als große Hilfsmittel gelten Hörgeräte, Sprechgeräte (elektronischer Kehlkopf),Insulinpumpen, Schlafapnoegerät (CPAP-Geräte), elektronische Lesehilfen, Absauggeräte, , Beatmungsgeräte, Ernährungspumpen, Infusionspumpen, Pulsoximeter, Überwachungsmonitore für Säuglinge, Körperersatzstücke (wie z.B. Epithese, Kunstauge, Kunstglieder), orthopädische Rumpf-, Arm- und Beinstützapparate einschließlich Sitz- und Liegeschalen, Krankenfahrstühle, Blindenleitgerät und Blindenführhund (einschl. Orientierungs- und Mobilitätstraining), Miet- und Sachnebenkosten lebenserhaltender Hilfsmittel (wie z. B. Atem-/Herzfrequenzmonitor, Heimdialysegeräte, Sauerstoffkonzentrator).

Reparatur von Hilfsmitteln

Im Rahmen der Leistungsabrechnung von Hilfsmitteln werden bereits jetzt im Einvernehmen mit dem Versicherten die Kosten für die Reparatur in Höhe der tariflichen Leistungsaussage übernommen.

Fassung neu

 zu § 4 (3) MB/KK Hilfsmittel

c) Leistungen für die unter den Absätzen a) und b) genannten Hilfsmittel werden im Kalenderjahr je einmal gezahlt. Als Leistung gilt auch die Reparatur eines Hilfsmittels.

Wieder tauchen preisliche Limitierungen, keine Rollatoren,keine Blutzuckermeßgeräte,keine  Blutdruckmessgeräte  und verschiedenes mehr in den Verbesserungen auf.

Vor- und nachstationäre Behandlung

§ 115 a SGB V sieht vor, dass Versicherte in geeigneten Fällen im Krankenhaus ohne Unterkunft und Verpflegung behandelt werden können. Die vorstationäre Behandlung dient dazu, die Erforderlichkeit einer vollständigen Krankenhausbehandlung abzuklären oder eine solche vorzubereiten. Die nachstationäre Behandlung soll den Behandlungserfolg sichern oder festigen. In den stationären Tarifen der Vollversicherung wie auch der Zusatzversicherung ist die Leistung für vor- und nachstationäre Behandlungen gängige Leistungspraxis. Dies wird nun auch in den Bedingungen dokumentiert.

Fassung neu

zu § 4 (4) MB/KK Vor- und nachstationäre Behandlung

Die Kosten einer vor- und nachstationären Heilbehandlung im Sinne von § 115 a Abs. 1 u. 2 Sozialgesetzbuch V  werden im tarifmäßigen Umfang erstattet.

 

Transportkosten zur stationären Heilbehandlung

In unseren Tarifbedingungen 10. zu § 4 (4-5) MB/KK 2009 stationäre Heilbehandlung wird in Satz 1 festgehalten, unter welchen Voraussetzungen (u.a. ärztliche Bescheinigung) der Versicherte einen Anspruch auf Ersatz der Transportkosten mit einem je nach Lage des Falls angemessenen Transportmittel von und zum Krankenhaus hat. Maßgeblich ist nach Satz 2 die Entfernung zum nächstgelegenen Krankenhaus. In der Erstattungspraxis ist dies sachgerecht immer so gehandhabt worden, dass es sich um das nächstgelegene geeignete Krankenhaus handeln muss.

Fassung neu

zu § 4 (4-5) MB/KK 2009 stationäre Heilbehandlung

Satz 2 : Die Transportkostenerstattung wird nach der Entfernung bis zum nächstgelegenen geeigneten Krankenhaus berechnet.

Einschränkung des versicherten Transportmittels, Rückweg des Transportes sind nicht versichert, preisliche Limitierung.Ob das nächstgelegene Krankenhaus auch am Geeignetsten ist ? Z.B. bei Brandverletzungen ?

Leistungspflicht bei Kriegsereignissen

§ 5 Abs. 1 a) der MB/KK2009 sieht für kriegsverursachte Krankheiten einen generellen Leistungsausschluss vor. Eine Ergänzung dieser Regelung durch Tarifbedingungen gibt es bislang nicht. Dieser absolute Leistungsausschluss wird nun modifiziert.

 zu § 5 Abs. 1 a) MB/KK2009 Kriegsereignisse im Ausland

Abweichend von § 5 Abs. 1 a) MB/KK2009 wird für Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für Folgen von Unfällen und für Todesfälle, die durch Kriegsereignisse im Ausland verursacht sind, geleistet, wenn das Auswärtige Amt für das betroffene Land vor Beginn des Auslandsaufenthaltes keine Reisewarnung ausgesprochen hat. Wird eine Reisewarnung während des Auslandsaufenthaltes ausgesprochen, besteht solange Versicherungsschutz, bis die Ausreise aus dem Kriegsgebiet möglich ist.

 

Umwandlungsoption bei Krankenversicherungspflicht

Kündigt ein Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis wegen Versicherungspflicht, kann er nach § 13 Abs. 11 MB/KK den gekündigten Vertrag in Form einer Anwartschaftsversicherung fortsetzen. Wünscht der Versicherungsnehmer statt einer Anwartschaftsversicherung die Umstellung in eine Krankheitskosten-Zusatzversicherung, wird diese Umstellung ohne Risikoprüfung und ohne Wartezeiten durchgeführt, soweit damit keine Leistungserweiterung zum bisherigen Versicherungsumfang verbunden ist. Diese Handhabung wird nun in den Tarifbedingungen unter neu „5. zu § 13 (11) MB/KK Umwandlungsoption bei Krankenversicherungspflicht“ verankert.

Fassung neu

zu § 13 (11) MB/KK Umwandlungsoption bei Krankenversicherungspflicht

Kündigt der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis einer versicherten Person aufgrund des Eintritts der Versicherungspflicht, kann er ohne erneute Gesundheitsprüfung und Wartezeiten die Umstellung in eine Krankheitskostenteilversicherung zum Zeitpunkt des Beginns der Versicherungspflicht verlangen, wenn der Umstellungsantrag innerhalb von drei Monaten nach diesem Zeitpunkt beim Versicherer eingeht. Der Versicherungsschutz darf nicht höher oder umfassender als der bisherige sein.

 Kurzuschuss für ambulante Kurmaßnahmen aus stationären Tarifen

In den stationären Tarifen S101, S102, S, W und SGPG sind Leistungen für Kur- und Sanatoriumsbehandlung vorgesehen. Die Bezahlung des Kurzuschusses auch für ambulante Kurmaßnahmen kommt nun auch in der Überschrift (bzw. bei Tarif SGPG in der Tarifaussage) klarstellend zum Ausdruck.

Tarifbeschreibungen S101, S102, S Tarife (Beihilfe), W

Fassung neu

Der Versicherer erstattet … 2. bei ambulanter und stationärer Kur- und Sanatoriumsbehandlung die Kosten für Unterbringung und Verpflegung, ärztliche Behandlung, Arznei- und Heilmittelversorgung bis zu Rechnungsbeträgen von…

Fazit:

Einige Verbesserungen sind zu sehen, aber der große Aha Effekt ist ausgeblieben.Andere Gesellschaften haben es positiv  vor einiger Zeit vorgemacht. Sollte die SDK nicht nachbessern, wird der Krankenversicherer nur durchschnittlich bleiben.

 

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