20. Mai 2013

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PKV-Studie

7. August 2012 by Leave a Comment
Was wurde nicht in den letzten Monaten mehr oder minder qualifiziert so über die PKV hergezogen.Nun ist auch noch im Juni 2012 eine Studie „GKV/PKV-Systemgrenze: Bestandsaufnahme“ erschienen, die vom Gesundheitsökonom Thomas Drabinski (IfMDA) und dem PremiumCircle in Frankfurt geschrieben wurde. Da wurden  Mindeststandards erwähnt, Makler und Vertriebe die nur an ihre Provision denken sowie von PKV-Tarifen, die eigentlich keine Daseinsberechtigung haben, da diese „Mindestleistungen“ nicht enthalten sind. Richtig wurde auch zu den Strukturvertriebe und deren Gebaren beim Vermitteln der PKV Stellung genommen.Waren es aber auch nicht die Versicherer selber mit ständiger Umsatzsteigerung.War das alles unbekannt ? Haben wir nicht Instrumente und Institutionen wie das Bundesaufsichtsamt(BaFin) usw. ?
Die primäre Frage, die sich mir stellt ist, was sind denn Mindestleistungen in der PKV der GKV gegenüber? Werden diese in der GKV dargestellt ? Kann man diese Leistungen überhaupt vergleichen ? Wir kennen doch aus der Vergangenheit die unzähligen Gesundheitsreformen. Je nach politischem Couleur ,hießen diese Kostendämpfungsgesetze, Gesundheitsstrukurgesetze , GKV-Neuordnungsgesetze,Beitragsicherungsgesetz usw.in deren Folge immer mehr Veränderungen im Leistungskatalog der GKV vorgenommen wurden.Die gesetzlich Versicherten sind Spielball unserer Politik.
Auf der anderen Seite wird jetzt eine weitere Reduzierung der Provision ins Gespräch  gebracht. Aus meiner Sicht sind diese Vorschläge schon nicht mehr sachlich.Der PKV-Verband hat sich zurecht geäußert,"Es kommt auf die Qualifizierung des Vermittlers an". Dem kann ich nur zustimmen.Die bisherige Registrierung von Vermittlern, sowie der Sachkundenachweis kann nur ein Anfang sein. Es ist auch gut, dass es Institutionen gibt, die Marktbeobachtungen durchführen und Analysen erstellen. Trotzdem sollte man das ganze dann aber meiner Meinung nach „Imagebroschüre“ nennen. 

Der Unterschied zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung ist gerade die persönliche Wahlfreiheit, gewünschte Leistungen ein- oder auszuschließen.Es erfolgte kürzlich ein Hinweis des TK(Techniker Krankenkasse)-Chefs auf Erhalt der PKV und kooperativer Zusammenarbeit und Wettbewerb.
Auf dem 2. PKV-Treff von Experten erklärte der Cefarzt Popken, Chefarzt Urologie im Helios-Klinikum Berlin " Wir brauchgen die PKV um die Standards in der GKV zu erhalten." Im Vordergrund sollte doch der Versicherte stehen. Er sollte sich so versichern,wie es ihm persönlich wichtig ist. Was seinen Vorstellungen, Zielen und Möglichkeite entspricht.

Ob das nun gerade mit einer "Regulierung der Märkte", Aussagen "…der Markt dreht sich" sowie Anprangern von Versicherungsgesellschaften und deren Tarife erreicht wird, das sei  dahingestellt.

Weitere Priorität sollte die Stärkung des Bewusstseins von Maklern, Vermittlern,Vertrieben und auch von Versicherungsgesellschaften, aber in erster Linie des Bewusstseins der Kunden für Leistungsinhalte haben. Dann werden Billigtarife mit elementaren Lücken endlich vom Markt verschwinden, weil sie nicht mehr gewünscht sind. Solange aber den Versicherten nicht klar ist, was im eigenen Tarif oder empfohlenen "59.- Euro- Tarif" enthalten ist- solange werden leider auch diese unsinnigen Tarife weiter Bestand haben und angepriesen.
 

 

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2.PKV-Treff am 09.05.2012

10. Mai 2012 by Leave a Comment

Ich war am gestrigen Tage zu einer größeren ganztägigen Veranstaltung im Marriot Hotel am Potsdamer Platz eingeladen.
Hochkarätige Referenten waren vom PKV-Verband, Vorstände von Gesellschaften,Aktuare,Buchautoren,Motivationstrainer, Chefärzte von Kliniken, niedergelassene Ärzte und Apotheker. Thema waren die derzeitigen Probleme in unserem dualen Gesundheitssystem.
Auf der einen Seite die Probleme der PKV mit den letzten Beitragsanpassungen, die von einigen Gesellschaften (bedingt durch falsche Marktpolitik und Kalkulation) den Durchschnitt aller Gesellschaften ins Negative gedrückt haben. Die durchschnittliche Beitragsanpassung der PKV betrug  eigentlich  3,5 %. Die der GKV 3,2 %. Ca.45% Versicherte in der PKV hatten aber gar keine Beitragsanpassung. Der 10-Jahres Durchschnitt lag somit in der PKV bei 4,5 % und der der GKV bei 3,2 %.Auch das Nichtzahlerproblem belastete beide Systeme. Die PKV mußte das Problem selber lösen, die GKV erhielt 14 Millionnen an Steuerzuschuß !!
Zu den neuerlichen massiv geführten Angriffen auf die PKV (vornehmlich durch die AOK) ist zu sagen, dass diese vermutlich politisch gesteuert sind,wenn wir uns vor Augen halten, dass im Dezember 2011 durch die SPD, Linke und die Grünen eine "Bürgerversicherung" als Wahlpropaganda als wahlstategische Ziel aufgenommen wurden. Man muß dazu wissen, dass unter unserer damaligen Gesundheitsministerin Ulla Schmidt diverse Abteilungsleiter in diesem Ministerium aus der AOK kamen und eine nachhaltige Zusammenarbeit zwischen der SPD und der AOK nach wie vor besteht.  
Nicht jede private KrankenvolIversicherung ist eine echte Alternative zur gesetzlichen Krankenversicherung ist.Nachwie vor gibt es Billig(Schrott)tarife, die es nicht wert sind, sich der PKV zuordnen zu lassen.Auch die GKV hat durchaus Vorteile  kann z.B. bei der Mutterschaftsvorsorge, dem Mutterschaftsgeld oder der Familienversicherung punkten. Vorsicht ist auf jeden Fall bei PKV-Grundschutztarifen geboten, denn die Leistungseinschränkungen dieser Tarife bietet erhebliches Haftungspotential für den Makler oder Mehrfachagenten. 
Ich möchte hier aber auch die Leistungen der PKV hervorheben, denn nur in diesem System können alle nur denkbaren medizinischen Leistungen erstattet werden zu einem oft sogar günstigeren Beitrag als in der GKV. Da die Leistungen, die die GKV erbringen kann, ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten dürfen, gibt es immer wieder Beispiele aus der Praxis, die wir hier nicht unerwähnt lassen wollen.
So schreibt mein geschätzter Partner Clemens W. Ressel in seinem Buch: "Todsicher versichert" von seinem blinden Nachbarn, der bei seiner GKV einen Blindenhund beantragt, um im Straßenverkehr besser zurecht zu kommen.
Hier die Antwort seiner gesetzlichen Kasse:
"Zu den vitalen Lebensbedürfnissen gehöre lediglich, dass der Blinde "die alltäglichen Verrichtungen im Nahbereich der Wohnung selbständig erledigen kann. Dafür genügt ein Blindenstock. Ein Hund wäre wegen des Gebotes der Wirtschaftlichkeit nicht zulässig"
 Beispiele für das Maß des Notwendigen überschreitende Leistungen sind auch > Ultraschalluntersuchungen der Gebärmutter/Eierstöcke oder der Brust im Rahmen der Krebsfrüherkennung.
Ein Augenarzt berichtet über das spezielle IGeL-Problem – Grüner Star = Glaukom "Jedem Privatpatienten ab 18 Jahren messe ich in meiner Praxis den Augeninnendruck und schaue mir gena die Pupille am Augenhintergrund an. Warum? Weil ich es so gelernt habe. Weil das die ganzheitliche Augenheilkunde ist. Weil nur dies eine komplette Augenuntersuchung ist.Dagegen ist dieses Thema bei Kassenpatienten eine der Hauptursachen für die Frustration des deutschen Kassenarztes. Alleine der Gedanke, dass das Glaukom immer noch die dritthäufigste Erblindungsursache in Deutschland ist. Die Tatsache, dass aber die Glaukomvorsorge von den Gesetzlichen Krankenkassen nicht bezahlt wird, tut uns Augenärzte sehr weh. Wir haben mehr als 10 Jahre dafür gekämpft und im Jahr 2006 endgültig den Kampf verloren. " Durch die Budgetierung wird den Ärzten ein fester finanzieller Rahmen aufgezwungen mit dem die niedergelassenen Ärzte die Versorgung ihrer Patienten realisieren müssen. Sollten Sie ihr Budget nicht einhalten, müssen die Ärzte die Mehrausgaben aus eigener Tasche bezahlen. Diese können schon mal mehrere Tausende Euro ausmachen:
Erst im Januar 2010 beging ein verzweifelter niedersächsischer Arzt Selbstmord, weil er über 660.000 Euro zurückzahlen musste.
Erwähnt sei hier auch noch einmal der §12 SGBV " Die Leistungen(der Ärzte) müssen ausreichen,zweckmäßig und wirtschjaftlich sein, sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten".
Im Gegensatz dazu für die PKV: §1 der Gebührenordnung: "Vergütungen darf der Arzt nur für Leistungen berechnen, die nach den Regeln der ärztlichen Kunst für eine medizinisch notwendige Versorgung erforderlich sind". 
 
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Continentale lehnt einen Behandlungsplan ab

20. April 2012 by Leave a Comment

Immer öfter weigern sich Krankenversicherer die Arztkosten vollständig zu zahlen. Ein lukratives Geschäft: Viele Patienten verzichten darauf, ihre Rechte durchzusetzen.Nicht nur wenn es um den Umfang der Leistungen geht, stellt sich so mancher Versicherer gerne quer. Auch im Bereich alternativer Heilmethoden, bei neuartigen oder sehr teuren Therapien finden immer häufiger Kürzungen statt.  Die Folge: Viele Kunden nehmen die Ablehnung ihrer Kasse einfach hin, statt dagegen vorzugehen.Der jüngste mir bekannt gewordene Fall betrifft die Continentale Krankenversicherung, die eine kieferorthopädische Rechnung ablehnt.

Zum Sachverhalt:Die Versicherungsnehmerin  war bis zum  März dieses Jahres bei der Continentale  versichert.Es erfolgte zu diesem Zeitpunkt seitens der Continentale ein Rücktritt vom Versicherungsvertrag wegen einer Verletzung der vorvertragl. Anzeigepflicht. Das dieser, früher gestellte Verdachtsdiagnosen, falsch bescheinigte Diagnosen zu Grunde gelegt wurden, soll nicht näher erläutert  werden. Die VN ist wieder versichert, und vor allem besser als zuvor. Auch wenn sich die Conti jetzt mit der Mannheimer Krankenversicherung  ein paar ordentliche Tarife eingekauft hat.Die Versicherungsnehmerin erhielt mit Datum 25.10.2011 (versichert bei  Conti) einen kieferorthopädischen Behandlungsplan(einschließlich der Kosten) wegen folgender gestellter Diagnosen:

Zungendysfunktion

linksseitige Myoarthropathie (BG, 18,28 fehlen; alv. MLV nach rechts, Engstand; Retrusion der Fz, Vorlauf der linken SZ)

Der behandelnde ZA begründet ..“ Die kieferorthopädische Behandlung ist in dem vorgesehenen Umfang zur Wiederherstellung der Kaufähigkeit erforderlich, bzw. zur Verhütung von Erkrankungen notwendig“.Das der damals betreuende Versicherungsvermittler den Behandlungsplan  am 16.11.2011 an die Conti weitergeleitet haben will, dieser  dort nicht an kam ??? und am 22.02.2012 den Behandlungsplan erneut zur Conti schickte, soll nicht unerwähnt sein.

Mit Schreiben  vom 13.04.2012 lehnt nun die Conti die Kostenerstattung  aus der versicherten Zeit ab.

Schauen wir uns nun mal einige Begriffe an.

Zungendisfunktion

Die Zunge ist der zentrale Muskel in der Mundhöhle, der für eine ungestörte Sprache und das richtige Schlucken verantwortlich ist. Außerdem hängt von der richtigen „Lage“ der Zunge in der Mundhöhle die ordnungsgemäße Stellung der Zahnreihen ab. Die Zunge steht aber auch bei der Entstehung vieler Zahnfehlstellungen als Ursache im Vordergrund. Zahnarzt und Kieferorthopäde werden die Lage der Zunge beim Schlucken eingehend untersuchen, um festzustellen, in wie weit die Zunge für eine festgestellte Zahnfehlstellung verantwortlich ist. Der fehlende Kieferschluss (offener Biss) bei den Frontzähnen fällt auch dem Laien unschwer auf. Häufig liegt die Zunge in Ruhelage aber auch einseitig oder beidseitig auf den Kauflächen der Seitenzähne. Hierdurch entwickelt sich im Backenzahngebiet ein so genannter „seitlich offener Biss“, d. h. die Zahnreihen von Ober- und Unterkiefer kommen beim Zubeißen nicht mehr in Kontakt. Die Nahrung kann mit diesen Zähnen nicht mehr ordnungsgemäß gekaut werden und die Harmonie des Zusammenwirkens von Ober- und Unterkiefer ist gewaltig gestört.

Myoarthropathie

Die Myoarthropathie ist eine schmerzhafte Erkrankung der Kaumuskulatur und/oder der Kiefergelenke. Im deutschsprachigen Raum werden für Myoarthropathie auch die Begriffe kraniomandibuläre Dysfunktion CMD und Funktionsstörung des Kauorganes verwendet.Eine Aufbissschiene (auch Knirscher- oder Michiganschiene) dient der Behandlung von Erkrankungen des Kausystems (Myoarthropathie). Ziel ist es, Über- und Fehlbelastungen der Zähne und Kiefergelenke zu beseitigen.Beide Erkrankungen können eine ganze Reihe von Folgeerkrankungen hervorrufen. Zu diesen zählen: Kraniomandibuläre Dysfunktion, Kopfschmerzen (mit der Fehldiagnose Migräne) und auch weiteren Schmerzen; außerdem sollen diese angeblich Tinnitus verursachen (Kausalzusammenhang unbewiesen); Zähneknirschen mit zugehörigen Folgeschäden.

Grundsätzlich ist aber auch  folgendes zu beachten:

MB/KK 2009  Tarif mit Tarifbedingungen

§ 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes

(1)Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Er erbringt, sofern vereinbart, damit unmittelbar zusammenhängende zusätzliche Dienstleistungen. Im Versicherungsfall erbringt der Versicherer

a) in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen, 

§ 4 Umfang der Leistungspflicht

 (1) Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich aus dem Tarif mit Tarifbedingungen.

Tarif COMFORT

II. Kosten zahnärztlicher Leistungen

1. Leistungsumfang

Erstattet werden die Kosten zahnärztlicher Leistungen nach den jeweils gültigen amtlichen Gebührenordnungen für Zahnärzte (GOZ) und Ärzte (GOÄ) bis zu den dort festgelegten Höchstsätzen für

– Zahnbehandlungen einschließlich Material- und Laborleistungen mit 100 %;

–Behandlungen bei Zahnersatz, Kieferorthopädie und Funktionsdiagnostik einschließlich Material- und Laborleistungen mit 80 %;

–orale Implantate einschließlich Material- und Laborleistungen mit 80 %; maximal 6 orale Implantate je Kiefer sind erstattungsfähig;

–augmentative Behandlungen einschließlich Material- und Laborleistungenmit 80 %. Die Kosten für augmentative Behandlungen werdenausschließlich im Zusammenhang mit der Versorgung der vorgenannten maximal sechs oralen Implantate je Kiefer erstattet;

3. Heil- und Kostenplan.

 Bei Zahnersatz, Kieferorthopädie, Funktionsdiagnostik, oralen Implantaten und augmentativen Behandlungen ist vor Behandlungsbeginn ein Heil- und Kostenplan einzureichen. Der Versicherer verpflichtet sich, den Heil-und Kostenplan unverzüglich zu prüfen und dem Versicherungsnehmer die zu erwartende Versicherungsleistung mitzuteilen. Wird kein Heil- und Kostenplan eingereicht, werden die tariflichen Leistungen nach Nr. 1 und 2 zur Hälfte erbracht.

Die Versicherung schuldet dem Patienten aus dem Krankenversicherungsvertrag die Erstattung der Kosten für die medizinisch notwendige Heilbehandlung. (§ 1 Abs. 2 S.  1 MB/KK 76 sowie § 178 b Abs. 1 VVG). Durch folgende Urteile wurde höchstrichterlich präzisiert:„Eine Behandlungsmaßnahme ist medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und anerkannten ärztlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen“ (Bundesgerichtshof (BGH), Urteile vom 29.11.1978,Az. IV ZR 175/77 und vom 29.05.1991, Az. IV ZR 151/90, im Versicherungsrecht 1991,Seite 987).

Die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung an sich muß der Versicherte, also der Patient, darlegen und im Streitfall auch beweisen. Bei Vorliegen einer Liquidation ohne Kennzeichnung von Wunschbehandlungen ist gemäß GOZ vom Zahnarzt bestätigt worden, daß es sich um notwendige Behandlungsmaßnahmen handelt. Zweifelt die Versicherung an diesem Nachweis, so genügt es, wenn der Versicherte darlegt, daß es nach den medizinischen Befunden und Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, diese als medizinisch notwendig durchzuführen (BGH Urteil vom 29.5.1991, Az. IV ZR 151/90).Wenn der Versicherer nach § 5 Nummer 2 MB/KK 76 seine Leistungspflicht einschränken will, ist er darlegungs- und beweispflichtig, daß das Maß der medizinischen Notwendigkeit überschritten ist (BGH, Az. IV ZR 151/90 vom 29.5.1991).Unter einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit ist nach ständiger Rechtsprechung zu verstehen, dass es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, die Maßnahme des Arztes als medizinisch notwendig anzusehen. Vertretbar ist eine Heilbehandlung dann, wenn sie in fundierter und nachvollziehbarer Weise das zugrunde liegende Leiden diagnostisch hinreichend erfasst und eine ihm adäquate, geeignete Therapie anwendet. Davon ist wiederum auszugehen, wenn eine Behandlungsmethode zur Verfügung steht und angewendet wird, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken.Der BGH entschied, daß die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit im Streitfall einem neutralen, vom Gericht bestellten, Sachverständigen obliegt (Urteil vom 29.11.1978,Az. IV ZR 175/77).Es liegt doch sehr der Verdacht nahe, dass die Conti mutwillig nicht zahlen möchte, oder die angebliche externe Gutachterin , sofern es eine gab, war nicht ganz auf der Höhe ihrer Aufgaben.

Meine Empfehlung an die Kundin war, sich unter Inanspruchnahme eines Anwaltes  mit der Conti auseinanderzusetzen.

 

 

 

 

 

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Krankenversicherung bei ALG II / Sozialgeld

13. April 2012 by Leave a Comment

Für alle gesetzlich und privat Versicherten bleibt während des Bezugs von Arbeitslosengeld II (ALG II) oder Sozialgeld der Kranken- und Pflegeversicherungsschutz erhalten. Dieses Infoblatt gibt Ihnen einen Überblick über die wichtigsten Regelungen. Wichtig zum Verständnis ist die folgende Unterscheidung: ALG II beziehen Sie, wenn Sie erwerbsfähig sind. Sind Sie nicht erwerbsfähig, erhalten Sie Sozialgeld.

 

Gesetzlich kranken- und pflegeversichert bei Bezug von ALG II

Wenn Sie unmittelbar vor dem Bezug von ALG II gesetzlich krankenversichert waren, bleiben Sie auch künftig in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) pflichtversichert. Das Jobcenter meldet Sie bei derselben Krankenkasse an, in der Sie bereits zuvor Mitglied waren. Der Gesetzgeber hat in diesem Fall für die Versicherungsbeiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung Pauschalen festgelegt. Diese werden vom Jobcenter übernommen und direkt an das Bundesversicherungsamt (Gesundheitsfonds) gezahlt. Wenn für Sie eine Familienversicherung über den Ehe- oder Lebenspartner oder über die Eltern möglich ist, werden Sie beim Bezug von ALG II jedoch nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert, sondern familienversichert. Das Gleiche gilt für den Bereich der Pflegeversicherung. Wenn Sie ALG II nur als Darlehen beziehen, besteht keine Versicherungspflicht. Ihre Aufwendungen für eine Kranken- und Pflegeversicherung können Sie dann ebenfalls als Darlehen erhalten, das Sie anschließend zurückzahlen müssen.

Privat krankenversichert bei Bezug von ALG II

Wenn Sie unmittelbar vor dem Bezug von ALG II privat krankenversichert waren, bleiben Sie weiterhin privat krankenversichert. Darüber hinaus müssen Sie sich privat krankenversichern, wenn Sie direkt vor dem Bezug von ALG II weder gesetzlich noch privat krankenversichert und hauptberuflich selbstständig oder versicherungsfrei (beispielsweise Beamter) waren. In der privaten Krankenversicherung können Sie sich auch für den Basistarif entscheiden, den jede Kranken -versicherung anbieten muss. Grundsätzlich gilt, dass der Beitrag zum Basistarif nicht über dem Höchstbeitrag der gesetzlichen Krankenversicherung liegen darf. Bei hilfe-bedürftigen Personen, und dies ist beim Bezug von ALG II der Fall, halbiert sich der Beitrag zum Basistarif. Bis zur Höhe dieses halben Beitrags (2012: maximal 296,44 Euro/ Monat) zahlt das Jobcenter dann einen Zuschuss zu Ihrer privaten Krankenversicherung. Er wird ab dem 1. April 2012 vom Jobcenter direkt an das jeweilige Versicherungsunter-nehmen überwiesen. Die Höhe Ihres Versicherungsbeitrags müssen Sie mit einem aktuellen Beitragsbescheid nachweisen. Wenn Sie in einem anderen Tarif privat krankenversichert sind, haben Sie als Bezieher von ALG II das Recht zum Wechsel in den Basistarif unter Anrechnung der aus dem Vertrag erworbenen Rechte und der Alterungsrückstellung. Sie können auch einen anderen Tarif als den Basistarif wählen. In diesem Fall übernimmt das Jobcenter Ihren individuellen Versicherungsbeitrag, jedoch maximal bis zur Höhe des halbierten Basistarifs. Außerdem ist zu berücksichtigen, dass private Krankenversicherungsunternehmen in anderen Tarifen als dem Basistarif z. B. Personen mit Vorerkrankungen ab-lehnen oder Risikozuschläge erheben können.

Ihr privater Krankenversicherer darf die Leistungen weder ruhen lassen noch die Krankenversicherung kündigen, während Sie ALG II oder Sozialgeld beziehen. Darüber hinaus haben sich die privaten Krankenversicherer grundsätzlich bereiterklärt, auf die zwischen dem 1. Januar2009 und dem 31. Januar 2011 allein aufgrund der „Beitragslücke" entstandenen Beitragsschulden zu verzichten („Beitragslücke" bezeichnet die Differenz, die vom 1.1.2009 bis 31.1.2011 zwischen dem vom Jobcenter gezahlten Zuschuss und der tatsächlichen Beitrags-forderung des Versicherungsunternehmens bestand). Sollten Sie in diesem Zeitraum hilfebedürftig gewesen sein und Beiträge zur privaten Krankenversicherung nicht vollständig gezahlt haben, können Sie sich mit der Bitte um Erlass der Altschulden an Ihre Krankenversicherung wenden. Hierfür genügen ein formloser Antrag und der Nachweis der Hilfebedürftigkeit in diesem Zeitraum. Der Bezug von ALG II oder Sozialgeld gilt grundsätzlich als Nachweis der Hilfebedürftigkeit.

Privat pflegeversichert bei Bezug von ALGII

Privat krankenversicherte Personen, die ALG II erhalten, haben auch die Möglichkeit, Zuschüsse für eine angemessene private Pflegeversicherung zu erhalten. Angemessen bedeutet in diesem Fall, dass Ihre private Pflegeversicherung die gleichen Leistungen wie die gesetzliche Pflegeversicherung anbietet. Der Gesetzgeber legt jedes Jahr einen Höchstbeitrag für die gesetzliche Pflegeversicherung fest. Dieser Betrag wird halbiert und dann mit Ihrem individuellen Beitrag für die private Pflegeversicherung verglichen. Der günstigere der beiden Beträge kann als Zuschuss vom Jobcenter übernommen werden. Zuschüsse für Ihre privaten Kranken-und Pflegeversicherungsbeiträge erhalten Sie, wenn Sie neben dem Antrag auf ALG II auch die Anlage SV „Sozialversicherung der Bezieher von Arbeitslosengeld II" ausfüllen. Bitte beachten Sie, dass der Zuschuss erst ab dem ersten Tag des Leistungsbezugs-auch rückwirkend- bezahlt wird. Vermeiden Sie versicherungs- und vertragsrechtliche Nachteile und informieren Sie Ihre private Versicherung über den Antrag auf ALG II oder Sozialgeld. Erkundigen Sie sich auch, wie Ihr Versicherungsschutz bis zur Bewilligung sichergestellt werden kann.

Krankenversichert bei Bezug von Sozialgeld

Beziehen Sie Sozialgeld, werden Sie nicht über den Leistungsbezug kranken- und pflegeversichert. Sie sind in diesem Fall jedoch ebenfalls im Krankheitsfall abgesichert. Früher waren die Sozialhilfeträger für Hilfe im Krankheitsfall zuständig und haben die Kosten für notwendige Behandlungen übernommen. Aber seit einer Gesetzesänderung im Jahr 2007 gilt, dass auch die Bezieher von Sozialgeld grundsätzlich in der gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung verbleiben bzw. dieser zugeordnet werden, wenn sie vorher nicht versichert waren. Mithilfe von Stichtagen wurde festgelegt, für welche Personen die alte Regelung gilt und in welchen Fällen die neue Regelung greift.

Altfälle: Wenn Sie am 1. April 2007 laufende Leistungen nach dem XII. Buch Sozialgesetzbuch erhielten und seither weiterhin erhalten, ist der Sozialhilfeträger für die Hilfe im Krankheitsfall zuständig. Das gilt auch, wenn die Leistungen in diesem Zeitraum weniger als einen Monat unterbrochen wurden. Die Krankenbehandlung wird in der Regel zunächst von den Krankenkassen übernommen. Der Sozialhilfeträger erstattet den Kassen anschließend die Kosten.

Neuregelung GKV: 

Wenn Sie dem Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung zuzuordnen sind und Ihr Bezug von Sozialgeld nach dem 1. April 2007 begann bzw. jetzt neu beginnt, sind Sie grundsätzlich versicherungspflichtig in der GKV. Voraussetzung ist, dass Sie keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben. Für die Beiträge können Sie einen Zuschuss des Jobcenters erhalten.

Neuregelung PKV:

Wenn Sie dem Bereich der privaten Krankenversicherung zuzuordnen sind und Ihr Bezug von Sozialgeld nach dem  1.Januar  2009 begann bzw. beginnt, müssen Sie sich privat kranken- und pflegeversichern. Wenn Sie bereits vorher privat kranken- und pflegeversichert waren, bleiben die private Kranken- und Pflegeversicherung bestehen, und Sie erhalten gegebenenfalls einen Zuschuss zu Ihren Versicherungsbeiträgen. Hier gelten dieselben Regelungen für die Hohe der Beiträge wie beim Bezug von ALG II.

 

 

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Die Central drückt Generali

29. März 2012 by Leave a Comment

Die Generali Deutschland AG hat 2011 rund 1,1 Milliarden Euro Belastungen aus der Finanzmarktkrise verkraftet, dank Steuereffekte mehr verdient und ist dabei nach Beiträgen auch gewachsen. Bei Ertrag und Neugeschäft sind die Ziele nach den Aussagen von Vorstandschef Dietmar Meister erreicht worden. Das Jahr 2012 wird indes, ebenso wie die Bilanzpressekonferenz selbst, überschattet von der Central Krankenversicherung AG, die sich mit Billigtarifen verkalkuliert hat und nun umgebaut wird.Nachdem die Personenversicherer in den letzten Jahren für kräftiges Wachstum der Generali Deutschland Gruppe gesorgt haben, rechnet der Vorstandsvorsitzende Dietmar Meister nun für 2012 im günstigen Fall mit Stagnation in der Gruppe. Denkbar sei aber auch ein „leichtes Minus“. Brutto nahmen die gebuchten Beiträge 2011 um 1,7 Prozent auf 13,3 Milliarden Euro zu. In der Lebensversicherung leidet die Gruppe unter dem allgemeinen Markttrend, von dem man sich allerdings absetzen will, und in der Krankenversicherung unter der Kündigungswelle bei der Central Krankenversicherung AG(ca. 42000 Kündigungen 2011) und deren Umbau . Dieser könne die Gruppe auch 2013 und 2014 noch belasten.
 
„Wir haben kein Finanzierungs- oder Ergebnisproblem bei der Central, sondern Geschäftsprobleme, möglicherweise auch einen Reputationsverlust“, so Generali-Vorstandschef Dietmar Meister. Meister. Bei den von ihm als „Billigtarife“ bezeichneten Einsteigertarifen „Ecoline“ hätten Leistungen und Prämien nicht in einem vernünftigen Verhältnis gestanden.
Diese Tarife waren Anfang August geschlossen worden. „Das war strategisch nicht haltbar und nicht durchhaltbar“, erklärte der Vorstandsvorsitzende.
Nach Beitragsanpassungen von durchschnittlich 12,9 Prozent über alle Tarife und Verteuerungen von bis zu 30 Prozent bei den Einsteigertarifen kündigten 2011 rund 42.000 Central-Kunden ihre Vollversicherung. Das waren rund viermal soviel wie in früheren Zeiten.
Anfang 2012 habe es weitere Kündigungen gegeben, so Meister. Bezogen auf Ende 2011 sei die Zahl der Vollversicherten um 14.000 auf 494.000 gesunken. Die Zahl der Nicht-Zahler wollte Meister nicht beziffern. Er sagte, dass sie „leicht überproportional“ sei, was auch mit den Einsteigertarifen zusammenhänge.
2011 war das Segment Krankenversicherung noch um 4,3 Prozent auf 2,31 Milliarden Euro Beitrag gewachsen. 85 Prozent des Zuwachses resultierten allerdings aus Verteuerungen – üblich sind hier 50 Prozent.
 
Das Neugeschäft über Makler habe man praktisch eingestellt. Nach überproportionalen Beitragsanpassungen und ohne das Angebot der Einsteigertarife hätte man von diesem Vertriebsweg ohnehin nichts mehr bekommen, meinte Meister.
Man sollte sich fragen, warum. Diese Tarife konnte man ja auch keinem anbieten.
 
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PKV-Verband drängt auf einen Nichtzahler-Tarif

23. März 2012 by Leave a Comment

Seit Einführung der Krankenversicherungs-Pflicht entstehen den privaten und gesetzlichen Krankenversicherern Schäden in Millionenhöhe, weil Versicherte ihre Beiträge nicht zahlen können. Die privaten Krankenversicherer appellieren nun an die Politik, einen Nichtzahlertarif von 100 Euro einführen zu dürfen. Der Tarif soll nur die Behandlung in Notfällen abdecken.
550 Millionen Euro – so hoch ist der Schaden, der den privaten Krankenversicherern derzeit durch Nichtzahler entsteht. Doch weder dürfen die Versicherungen ihre säumigen Zahler einfach auf die Straße setzen, noch den Schaden auf die anderen Versicherungsnehmer umlegen – Die Versicherer bleiben auf den Außenständen sitzen. Am Mittwoch befasste sich nun der Gesundheitsausschuss des Bundestages in einer nichtöffentlichen Sitzung mit einem möglichen „Nichtzahlertarif“. Wie der Informationsdienst des Deutschen Bundestages hib mitteilte, waren neben Vertretern der Privatversicherer auch der Verbraucherzentrale Bundesverband sowie Vertreter der gesetzlichen Krankenkassen geladen.
Der PKV-Verband erörterte in der Sitzung, dass es inzwischen 144.000 Privatversicherte gibt, die seit mindestens drei Monaten keine Beiträge mehr gezahlt haben. Seit Einführung der Versicherungspflicht im Jahr 2009 sei eine Kündigung der Nichtzahler jedoch nicht mehr möglich. Wenn die Zahlung säumiger Beiträge ausbleibt, landen die Versicherten nach einem Jahr im Basistarif: Aufgrund des hohen Beitragssatzes von rund 600 Euro im Monat steigen die Schulden des einzelnen Versicherten dann weiter an. Hier soll der Nichtzahlertarif zukünftig Abhilfe schaffen.
Doch nicht nur die privaten Krankenversicherungen sind betroffen. Das Wissenschaftliche Institut der AOK erläuterte, dass durchaus auch in der Gesetzlichen Krankenversicherung ein hoher Schaden aufgrund der säumigen Beitragszahler entstehe – im letzten Jahr wurden die Ausfälle für die GKV auf circa eine Milliarde Euro geschätzt. Allerdings sei das Solidarsystem automatisch in der Lage, die Fehlbeträge auszugleichen.
Auch der Verbraucherzentrale Bundesverband (VZBV) bezog vor dem Gesundheitsausschuss Stellung. Grundsätzlich begrüßten die Verbraucherschützer die Idee eines Nichtzahlertarifes für PKV-Versicherte. Jedoch sei damit das zentrale Problem der enormen Beitragsschulden für den einzelnen Versicherungsnehmer nicht in den Griff zu bekommen. Zusätzlich solle darüber nachgedacht werden, nach einer längeren Wohlverhaltensphase den Nichtzahlern eine Entschuldung zu gewähren.
 
Kunden wurden und werden immer noch mit Billigtarifen gelockt
Das Problem der PKV-Nichtzahler ist zum Teil hausgemacht. So boten die Versicherungen, wie Central, DKV und Hanse Merkur zuletzt und teilweise immer noch vermehrt Billigtarife von weniger als hundert Euro Monatsbeitrag an, mit denen auch weniger zahlungskräftige Versicherungsnehmer zum Abschluss einer Police gebracht werden sollten. Viele selbstständige Unternehmer mit kleinem Geldbeutel wurden so angelockt – wenn die Mitgliedsbeiträge dann erhöht werden, teils um bis zu 40 Prozent, können sie viele Versicherte nicht mehr zahlen.
Die Rückkehr in die gesetzliche Krankenversicherung ist jedoch schwierig. Der Gesetzgeber hat einen Austritt aus der privaten Krankenversicherung nur in Ausnahmefällen vorgesehen, etwa wenn ein Versicherungsnehmer arbeitslos wird oder das Jahresgehalt unter die Versicherungspflichtgrenze von derzeit 45.900 Euro rutscht. Für Versicherte über 55 Jahre ist eine Rückkehr für gewöhnlich nicht mehr möglich.
Zudem wurden die finanziellen Hürden für einen Wechsel in die PKV zum Jahr 2011 aufgeweicht: Die Jahresarbeitsentgeltgrenze muss nur noch ein Jahr überschritten sein, um einen PKV-Vertrag abschließen zu können. Zuvor waren drei aufeinanderfolgende Jahre Pflicht.
 
 
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Erschreckende Einblicke oder Nachbetrachtung

12. Januar 2012 by Leave a Comment

 Ein Gastbeitrag geschrieben von meinem geschätzten Kollegen Markus Kopka.
 
Wie jedes Jahr wieder, so erlebten wir auch in den letzten Dezembertagen  2011 Nachfragen von kurzentschlossenen, wechselwilligen Versicherten in der privaten Krankenversicherung. Die Beitragsanpassungen kamen per Post. Ein anderer Grund, warum sich Interessenten verstärkt bei uns melden war der grundsätzliche Gedanke von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) in die private Krankenversicherung (PKV) zu wechseln.  
Primär gehörte im vergangenen Jahr die Central Krankenversicherung  zu den Gesellschaften, von der sich die meisten Versicherten trennen wollten. Beitragerhöhungen für einen maroden Versicherungsschutz teilweise über 100 Euro, wollte keiner hinnehmen. Bei den durchgeführten Beratungen fiel immer wieder auf, wie schlecht und völlig unzureichend die Versicherten über ihren eigenen Versicherungsschutz Bescheid wussten. Nachfragen zum Vertrag, Inhalten und versicherten Risiken, zeigten immer wieder, dass der damalige Versicherungsvermittler, und dazu zählen auch Versicherungsmakler, selber überhaupt keine Ahnung von Inhalten, Versicherungsbedingungen im Detail  hatten. Es ergibt sich die Frage: Warum wurde damals an die Central so viel schlechtes Versicherungsgeschäft vermittelt? Nach Aussage der Central ist die Strategie, dass Einsteiger später von dem Tarif V333 in höherwertige Tarife wie V222 oder V111 umsteigen, nicht aufgegangen. Dies ist wohl nicht der alleinige Grund.
Unserer Auffassung nach hat das Preis- / Leistungsverhältnis in den besseren Tarifen von Anfang an nicht gepasst. Der Einsteigertarif war dann möglicherweise eher zu Lasten der besseren Tarife kalkuliert. Zum Anderen war man gierig, mit unterkalkulierten Tarifen viele Kunden zubekommen. Das machte vermutlich die frühere Annahmepolitik möglich. Die letzte Gesundheitsreform und deren Ausgestaltung (Pflicht zur Krankenversicherung) ist sicherlich auch ein wichtiger Faktor. Die Anzahl Nichtzahler in den billigen Tarifen ist statistisch wesentlich höher. Somit könnte der Weg der Central von Beginn an gefährlich und zum Scheitern verurteilt gewesen sein. 
Es gibt Gerüchte, dass eine neuerliche  Selbstbeteiligungsstufe" S4" mit über 2000 € kommen soll. Ob, wie und wann ist doch sehr ungewiss. Sicher gilt hingegen, dass der Vertrieb in Zukunft von der Deutschen Vermögensberatung, der Generali selbst sowie der Volksführsorge betrieben werden soll.
Die private Krankenversicherung ist ein sehr komplexes und ein sehr beratungsintensives Thema. Es ist schon schlimm genug, dass Versicherungsvertreter "ihre" Produkte verkaufen, eigentlich aber wohlwissend, dass die Versicherungsgesellschaft die sie ja vertreten (müssen) und die Tarife die ihnen zur Verfügung stehen nicht im Ansatz das leisten, was eine private  Krankenversicherung leisten muss. Denn eine Krankenversicherung sollte nicht wie ein Produkt angeboten werden, die Krankenversicherung sollte immer den Wunsch des Versicherten zum Ausdruck bringen "wie möchte ich beim Arzt behandelt werden". Primär erschreckt uns aber die Tatsache, dass leider auch sehr viele Maklerkollegen anscheinend keinen tieferen Einblick in die Details zur PKV haben. Dies zeigen zum Beispiel Angebote und Vergleiche von unabhängigen Versicherungsmaklern, die unsere Kunden vor uns beraten haben.
 
Es ist unglaublich und erschreckend mit welcher Dreistigkeit Tarife und Gesellschaften angeboten werden, die löchrig sind wie Schweizer Käse. Der Kunde wäre im Leistungsfall der Dumme gewesen. Der Verdacht, als ob es nur darum ginge möglichst günstig und billig zu sein, damit der Interessent auf gar keinen Fall bei jemand anderem abschließt lässt sich nicht bestätigen, liegt aber auf der Hand. Dabei ist es gerade in der privaten Krankenversicherung ein Muss dem Kunden genauestens die Bedingungen im Detail zu erklären. Was bietet ihm der Markt, wo lauern Gefahren usw.. Entscheidend ist, mit ihm seine Wünsche, aber vor allem seine als Laie noch nicht bewussten Bedürfnisse durchzusprechen. Wer nicht alles kennt, kann auch nicht objektiv entscheiden. Es wird oft weder darauf hingewiesen, dass der Kunde teilweise unbegrenzte Selbstbeteiligung in seinem Tarif versteckt hat, dass es einen geschlossenen Hilfsmittelkatalog gibt, noch wird auf die Erstattung nach der Gebührenordnung für Ärzte geachtet. Man soll es kaum glauben, aber es werden auch Tarife ohne bedingungsgemäße Rehabilitationsleistungen verkauft. Solche Tarife sind reine Spendenquittungen an die Versicherungen, denn Leistung erhalten Sie im Fall der Fälle garantiert nicht. 
Leider sind die beschriebenen Tatsachen kein Einzelfall, sondern viel mehr die Regel. Wir können nur jedem Versicherten raten, sich von einem Fachmakler beraten zu lassen und sich intensiv und kritisch mit der privaten Krankenversicherung auseinanderzusetzen. Jedes einzelne Fachgebiet, sei es die Altersvorsorge, die betriebliche Altersvorsorge, die Berufsunfähigkeitsversicherung oder auch die Sachversicherungen stellt schon im Einzelnen einen ungeheuren Wissensbedarf da.Wir,  die auf die PKV spezialisierten Versicherungsmakler haften für unsere Beratung. Der Versicherungsmakler der glaubt, dass er alle Versicherungsarten von alleine beraten kann, ist unserer Meinung nach nicht in der Lage, die enorme Informationsflut zu verarbeiten und eine saubere und vor allem für den Kunden hundertprozentige Beratung zu leisten. Auch gibt es Internetportale, in denen Versicherungsmakler parallel zur Versicherung Gas, Strom und Telefontarife verkaufen.
Glauben Sie nicht? Dann schauen Sie mal nach! 
 
Die Dankbarkeit der Kunden zeigt sich nach einer umfangreichen und informativen Beratung mit einem Abschluss und im besten Falle mit zahlreichen Empfehlungen oder öffentlichkeitswirksamen Bewertungen im Internet.  Nur so ist es auch möglich den ehemals ehrenwerten Berufsstand des Versicherungsmaklers aus dem Schatten eines verrufenen Versicherungsvermittlers herauszuheben.
 

 

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Centralchaos geht weiter

5. Januar 2012 by Leave a Comment

Das Chaos bei der Central Krankenversicherung AG erhöht für Makler das Haftungsrisiko. Hintergrund ist die Übernahme des Vertriebes durch den Strukturvertrieb DVAG.Die Deutsche Vermögensberatung (DVAG) hat zum Jahreswechsel rund 320 Vertreter des Krankenversicherers Central übernommen, der zur Generali gehört. An der DVAG ist die Generali mit knapp 40 Prozent beteiligt. Die Central hat ihren Außendienst mit 600 Vertretern aufgelöst, weil der Konzern keine Zukunft mehr für einen separaten Vertrieb in derprivaten Krankenversicherung sieht. Den eigenen Außendienstlern war teilweise der Wechsel entweder zur DVAG oder zu Vertriebsgesellschaften der Generali nach München angeboten worden. Teilweise weiß die Stammorganisation aber auch noch gar nicht, wie es weitergeht.
Laut DVAG wurden 90 Prozent der Vertriebskraft übernommen. Damit meint sie offenbar die vorhandenen Versicherungsbestände, berichtete die Financial Times Deutschland. Mit der Schließung des Central-Außendienstes reagierte der Generali-Konzern auf die massiven Probleme bei der Central. Der Krankenversicherer war in den vergangenen Jahren vor allem mit Billigtarifen gewachsen, die oft weniger Leistung als die gesetzlichen Kassen boten und meist von Selbstständigen abgeschlossen wurden. Die Strategie ging nicht auf, weil kaum ein Neukunde später in höherwertige Tarife wechselte. Stattdessen stieg die Zahl der Nichtzahler drastisch an, die im Notfall dennoch auf Versicherungsleistungen hoffen durften. Bereits im August hatte die Central den Einsteigertarif „Ecoline“ vom Markt genommen.
Von der Neuausrichtung wurden die Bestandskunden der Central total überrascht. So heißt es in einer „Information zu Ihrer Betreuung“, dass die Vertriebsorganisation zum 1. Januar 2012 in die Allfinanz Deutsche Vermögensberatung AG überführt wird. Der Brief kommt von einem DVAG-Vertreter, der weiter erklärt. „Um Ihre Betreuung durch mich sicherzustellen, beabsichtigt die Central, Ihre Vertragsdaten an die Allfinanz DVAG zu übermitteln.“
Derart aufgeschreckt, will mancher Kunde zu einem anderen Anbieter wechseln. Die Central erschwerte dies, indem bei der Kündigung vom neuen Anbieter eine Versicherungsbescheinigung im Original verlangt wird, was rechtlich nicht haltbar sei (§ 205 Absatz 6 VVG). Zudem will man Kündigungen nach dem 31.12.2011 gar nicht anerkennen. In Wahrheit sind sogar rückwirkende Kündigungen erlaubt, falls der Nachversicherungs-Nachweis erst vorgelegt werden kann, nachdem der Vertrag bei wirksamer Kündigung geendet hätte.
Vom Vertriebs-Chaos sind auch Makler betroffen, die offenbar nur noch in reduziertem Umfang bei der Central erwünscht sind. Viele sahen in den durch Gerüchte durchgesickerten Vertriebsveränderungen sowie den angekündigten drastischen Beitragserhöhungen ab 2012 einen dringen Anlass zur Kundenberatung. Wenn dazu der Stand der Alterungsrückstellung oder sonstige Kundendaten abgefragt wurden, ließ Central die Makler zum Teil zwei Monate warten, ehe Kundenbestandslisten geliefert wurden.
Somit konnte der betroffene Makler aufgrund fehlender Informationen nicht rechtzeitig und sachgerecht beraten, was die Gefahr von Schadenersatzforderungen der Maklerkunden erhöht. Entsprechend Maklerauftrag dürfte jetzt vielfach im Kundenbestand die Überprüfung einer Wechselmöglichkeit zu einem anderen Anbieter geboten sein. Die Central führte „technische Umstellungen“ ins Feld, wollte wohl aber auch die Abwanderung von Kunden erschweren. Weiterer Ärger scheintvorprogrammiert.

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Private Krankenversicherung

23. Dezember 2011 by Leave a Comment

Der Begriff private Krankenversicherung (PKV) steht für die Gesamtheit der privatrechtlich organisierten Krankenversicherungsunternehmen, die eine Absicherung gegen Krankheitskosten anbieten. Im Unterschied zu gesetzlichen Krankenkassen versichern private Krankenversicherungsunternehmen nur abhängig Beschäftigte, deren Bruttoeinkommen oberhalb der gesetzlichen Versicherungspflichtgrenze liegt. Darüber hinaus können sich auch Selbständige, Freiberufler und Beamte bei privaten Krankenversicherungsunternehmen versichern.In der privaten Krankenversicherung gibt es verschiedene wichtige Kriterien, auf die Sie achten sollten.Eine Nichtbeachtung führt unweigerlich zu nichtkalkulierbaren Risiken.Fragen Sie also einen auf die private Krankenversicherunmg sprezialisierten Makler.

In der PKV sind Familienmitglieder nicht automatisch mitversichert, sondern müssen sich jeweils separat – mit zusätzlichen Versicherungsprämien – versichern. Der Versicherte ist in der PKV selbst Vertragspartner des Arztes oder Krankenhauses. Es gilt das Kostenerstattungsprinzip, das heißt der Versicherte erhält eine Rechnung für alle Leistungen, die er in Anspruch nimmt, tritt in Vorleistung und rechnet die angefallenen Kosten mit seiner Krankenversicherung ab.
Die Beiträge (Prämien) der Versicherten in der PKV errechnen sich nach dem Eintrittsalter, Geschlecht, Gesundheitszustand und den gewünschten Versicherungsleistungen. Damit unterscheidet sich die PKV grundsätzlich von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Diese bietet allen Versicherten unabhängig vom Alter, Geschlecht, Gesundheitszustand und Einkommen die Leistungen, die sie benötigen. Nicht erwerbstätige Familienmitglieder sind in der GKV zudem beitragsfrei mitversichert. Informationen zur privaten Krankenversicherung finden Sie hier.
Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz wurde sichergestellt, dass alle Bürgerinnen und Bürger in Deutschland einen umfassenden Gesundheitsschutz haben. In der PKV gilt für Nichtversicherte, die dem System der PKV zuzuordnen sind, seit dem 1. Januar 2009 die Pflicht zur Versicherung.Der Versicherungspflicht der Versicherungsnehmer steht auf Seiten des Versicherers im Basistarif, den alle Versicherungsunternehmen seit 2009 anbieten müssen, ein Kontrahierungszwang gegenüber. Zudem wurde die Übertragbarkeit von Alterungsrückstellungen bei einem Wechsel des Versicherungsunternehmens (bei ab dem 1. Januar 2009 abgeschlossenen Neuverträgen) eingeführt. 
Gesetzliche Krankenkassen können mit privaten Krankenversicherungsunternehmen kooperieren. Für die Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen bedeutet das: Zu vergleichsweise günstigen Tarifen können sie Zusatzleistungen vereinbaren, die ihnen aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen ansonsten nicht zur Verfügung stehen.
Wechsel in die private Krankenversicherung
Versicherungspflichtige Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer, deren Bruttojahresarbeitsentgelt die Versicherungspflichtgrenzen des laufenden und des folgenden Kalenderjahres überschreitet, scheiden zum Jahresende aus der Versicherungspflicht aus und können in die Private Krankenversicherung (PKV) wechseln. Die Regelung gilt seit dem 1. Januar 2011. 
Beispiel:
Eine Arbeitnehmerin beziehungsweise ein Arbeitnehmer, die im Jahr 2011 ein Arbeitsentgelt oberhalb der Versicherungspflichtgrenze erzielt, wird ab dem 1. Januar 2012 versicherungsfrei, wenn auch das Arbeitsentgelt im Jahr 2012 diese Grenze überschreiten wird, und kann in die private Krankenversicherung wechseln.
Selbstständige
Für Selbstständige, die freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind,
gilt im Jahr 2010 ein Mindestbeitrag von 285 bis 294 Euro (je nach Krankengeldanspruch).
Liegt Bedürftigkeit vor, kann dieser Beitrag auf 190 bis 198 Euro reduziert werden.
Für die Beitragsbemessung werden alle Einnahmen aus der Selbstständigkeit 
sowie sonstige Einnahmen – zum Beispiel Einnahmen aus Kapitalvermögen (Zinsen, Dividenden),
Vermietung und Verpachtung – berücksichtigt. 
Krankengeld für Selbstständige
Für alle freiwillig versicherten Selbstständigen in dser GKV gilt der einheitliche ermäßigte Beitragssatz 
in Höhe von derzeit 13,4 Prozent. Dazu kommt der mitgliederbezogene Beitragssatzanteil in Höhe von 0,9 Prozent. Der Versicherungsschutz umfasst zunächst keinen Krankengeldanspruch.
Hauptberuflich selbstständig Erwerbstätige können jedoch ihr Verdienstausfallrisiko zusätzlich absichern über einen Krankengeldwahltarif. Die Krankenkassen müssen einen solchen Tarif anbieten, dürfen dafür aber auch
einen Prämienzuschlag verlangen, der von Krankenkasse zu Krankenkasse unterschiedlich sein kann. 
Gesundheitsprüfungen wie in der privaten Krankenversicherung sind dabei nicht zulässig. 
Alterungsrückstellung
Privatversicherte bilden sogenannte Alterungsrückstellungen, mit denen die typischerweise höheren 
Kosten im Alter "geglättet", das heißt, über den gesamten Lebenszyklus verteilt werden. 
Bisher konnten Versicherte bei einem Wechsel des Versicherungsunternehmens ihre Alterungsrückstellungen nicht übertragen, sondern mussten sie neu aufbauen. Faktisch führte dies in der Vergangenheit dazu, dass ein Wettbewerb um Bestandskunden in der privaten Krankenversicherung nicht statt fand. Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz wurde die Übertragbarkeit bereits gebildeter Alterungsrückstellungen für ab 1. Januar 2009 neu abgeschlossene Verträge eingeführt.
Beim Tarifwechsel innerhalb eines Unternehmens können die Alterungsrückstellungen in voller Höhe übertragen werden. Dies gilt sowohl für einen Wechsel in den Basistarif als auch für den Wechsel in andere Tarife des Unternehmens mit gleichartigem Versicherungsschutz .
Bei einem seit dem 1. Januar 2009 geschlossenen Vertrag ist ein Wechsel in den Basistarif  desselben oder eines anderen Versicherers dauerhaft unter Mitnahme der Alterungsrückstellung möglich. Auch der Wechsel in einen anderen Tarif bei einem anderen Versicherungsunternehmen  ist seither unter Mitnahme der Alterungsrückstellungen möglich; allerdings besteht dann kein 
Kontrahierungszwang für das Versicherungsunternehmen. Das alte Unternehmen ist zur Mitgaben der angesparten Alterungsrückstellung im Umfang des Basistarifs verpflichtet, auch wenn der Versicherte in einen sonstigen Tarif wechselt. Beim Wechsel innerhalb des Unternehmens wird die Alterungsrückstellung weiterhin in voller Höhe übertragen.
Personen mit einem vor dem 1. Januar 2009 abgeschlossenen Vertrag haben das Recht, in den Basistarif desselben Unternehmens zu wechseln, wenn sie ihr 55. Lebensjahr vollendet haben, eine Rente oder Beamtenpension beziehen oder aber finanziell hilfebedürftig sind. Sie können die Alterungsrückstellung in voller Höhe in den neuen Vertrag übertragen.
 
 

 

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Kündigung der PKV

8. Dezember 2011 by Leave a Comment

Der seit dem 01.01.2009 geltende § 206 Abs. 1 Satz 1 VVG schließt nicht jede außerordentliche Kündigung eines Krankheitskostenversicherungsvertrages, der eine Versicherungspflicht nach § 193 Abs. 3 Satz 1 VVG erfüllt, durch den Versicherer aus. Dies hat der Bundesgerichtshof in einer Pressemitteilung vom 07.12.2011 mitgeteilt.Nach den Entscheidungen des Bundesgerichtshofes (BGH) untersagt § 206 Abs. 1 Satz 1 VVG zwar die Kündigung wegen Prämienverzugs, jedoch kann in Fällen sonstiger schwerer Vertragsverletzung eine außerordentliche Kündigung durch den Versicherer nach § 314 Abs. 1 BGB in Betracht kommen. In diesem Fall wird die Krankheitskostenversicherung mit dem bisherigen Versicherer weder im Basistarif (§ 12 Abs. 1a VAG) fortgesetzt, noch steht dem Versicherungsnehmer ein Anspruch auf Abschluss eines derartigen Vertrages mit seinem bisherigen Versicherer zu. Ein ausreichender Schutz des Versicherungsnehmers wird dadurch erzielt, dass er weiterhin darauf Anspruch hat, gemäß § 193 Abs. 5 VVG bei einem anderen Versicherer im Basistarif nach § 12 Abs. 1a VVG versichert zu werden. 

 
Unkündbarkeit der privaten Pflegepflichtversicherung
Im Bereich der Pflegepflichtversicherung ist hingegen jede außerordentliche Kündigung des Versicherers gemäß § 110 Abs. 4 SGB XI – aufgrund der Entstehungsgeschichte und dem Fehlen eines gesonderten Basistarifs – ausgeschlossen. 
Den Entscheidungen des BGH lagen folgende Sachverhalte zu Grunde: 
Im Verfahren Az.: IV ZR 50/11 unterhielt der Kläger eine private Krankheitskosten- und Pflegeversicherung bei dem beklagten Versicherer. Die Krankheitskostenversicherung wurde vom Beklagten 2009 mit der Begründung außerordentlich gekündigt, dass der Kläger bzw. seine für ihn handelnde Ehefrau in den Jahren 2007 bis 2009 insgesamt 168 angebliche Medikamentenbezüge zur Abrechnung eingereicht habe, tatsächlich aber viele Medikamente nicht bezogen und bezahlt worden seien, so dass eine Überzahlung von 3.813,21 Euro vorliege. Die Pflegeversicherung blieb ungekündigt. Die Vorinstanzen haben die auf Feststellung des Fortbestehens des Krankheitskostenversicherungsvertrages gerichtete Klage abgewiesen. Die Revision wurde zurückgewiesen. 
Im Verfahren Az.: IV ZR 105/11 unterhielt der Kläger bei dem Beklagten eine private Krankheitskosten-, Krankentagegeld- und Pflegepflichtversicherung. Nach einer Herzoperation erhielt der als selbstständiger Unternehmer eines „Recycling-Parks“ tätige Kläger Krankentagegeld. Im Zuge des Besuchs durch einen Außendienstmitarbeiter der Beklagten griff der Kläger diesen mit einem Bolzenschneider tätlich an und bedrohte ihn, worauf der Beklagte 2009 den gesamten Vertrag mit dem Kläger außerordentlich kündigte. Der Kläger begehrt die Feststellung, dass der Vertrag über die Krankheitskosten- und Pflegeversicherung fortbesteht, hilfsweise die Feststellung, dass die Krankheitskostenversicherung zum Basistarif und die Pflegeversicherung fortbestehen, weiter hilfsweise, den Beklagten zu verurteilen, mit dem Kläger eine Krankheitskostenversicherung zum Basistarif abzuschließen. Die Vorinstanzen haben die Klage abgewiesen. Unter Zurückweisung der weitergehenden Rechtsmittel des Klägers wurde das Berufungsurteil aufgehoben und das erstinstanzliche Urteil dahin gehend geändert, dass das Weiterbestehen der Pflegeversicherung festgestellt und die Klage im Übrigen abgewiesen wurde. 
Quelle: Bundesgerichtshof, Urteile vom 07.12.2011, Az.: IV ZR 50/11 und IV ZR 105/11 
 
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