19. Mai 2013

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2.PKV-Treff am 09.05.2012

10. Mai 2012 by Leave a Comment

Ich war am gestrigen Tage zu einer größeren ganztägigen Veranstaltung im Marriot Hotel am Potsdamer Platz eingeladen.
Hochkarätige Referenten waren vom PKV-Verband, Vorstände von Gesellschaften,Aktuare,Buchautoren,Motivationstrainer, Chefärzte von Kliniken, niedergelassene Ärzte und Apotheker. Thema waren die derzeitigen Probleme in unserem dualen Gesundheitssystem.
Auf der einen Seite die Probleme der PKV mit den letzten Beitragsanpassungen, die von einigen Gesellschaften (bedingt durch falsche Marktpolitik und Kalkulation) den Durchschnitt aller Gesellschaften ins Negative gedrückt haben. Die durchschnittliche Beitragsanpassung der PKV betrug  eigentlich  3,5 %. Die der GKV 3,2 %. Ca.45% Versicherte in der PKV hatten aber gar keine Beitragsanpassung. Der 10-Jahres Durchschnitt lag somit in der PKV bei 4,5 % und der der GKV bei 3,2 %.Auch das Nichtzahlerproblem belastete beide Systeme. Die PKV mußte das Problem selber lösen, die GKV erhielt 14 Millionnen an Steuerzuschuß !!
Zu den neuerlichen massiv geführten Angriffen auf die PKV (vornehmlich durch die AOK) ist zu sagen, dass diese vermutlich politisch gesteuert sind,wenn wir uns vor Augen halten, dass im Dezember 2011 durch die SPD, Linke und die Grünen eine "Bürgerversicherung" als Wahlpropaganda als wahlstategische Ziel aufgenommen wurden. Man muß dazu wissen, dass unter unserer damaligen Gesundheitsministerin Ulla Schmidt diverse Abteilungsleiter in diesem Ministerium aus der AOK kamen und eine nachhaltige Zusammenarbeit zwischen der SPD und der AOK nach wie vor besteht.  
Nicht jede private KrankenvolIversicherung ist eine echte Alternative zur gesetzlichen Krankenversicherung ist.Nachwie vor gibt es Billig(Schrott)tarife, die es nicht wert sind, sich der PKV zuordnen zu lassen.Auch die GKV hat durchaus Vorteile  kann z.B. bei der Mutterschaftsvorsorge, dem Mutterschaftsgeld oder der Familienversicherung punkten. Vorsicht ist auf jeden Fall bei PKV-Grundschutztarifen geboten, denn die Leistungseinschränkungen dieser Tarife bietet erhebliches Haftungspotential für den Makler oder Mehrfachagenten. 
Ich möchte hier aber auch die Leistungen der PKV hervorheben, denn nur in diesem System können alle nur denkbaren medizinischen Leistungen erstattet werden zu einem oft sogar günstigeren Beitrag als in der GKV. Da die Leistungen, die die GKV erbringen kann, ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten dürfen, gibt es immer wieder Beispiele aus der Praxis, die wir hier nicht unerwähnt lassen wollen.
So schreibt mein geschätzter Partner Clemens W. Ressel in seinem Buch: "Todsicher versichert" von seinem blinden Nachbarn, der bei seiner GKV einen Blindenhund beantragt, um im Straßenverkehr besser zurecht zu kommen.
Hier die Antwort seiner gesetzlichen Kasse:
"Zu den vitalen Lebensbedürfnissen gehöre lediglich, dass der Blinde "die alltäglichen Verrichtungen im Nahbereich der Wohnung selbständig erledigen kann. Dafür genügt ein Blindenstock. Ein Hund wäre wegen des Gebotes der Wirtschaftlichkeit nicht zulässig"
 Beispiele für das Maß des Notwendigen überschreitende Leistungen sind auch > Ultraschalluntersuchungen der Gebärmutter/Eierstöcke oder der Brust im Rahmen der Krebsfrüherkennung.
Ein Augenarzt berichtet über das spezielle IGeL-Problem – Grüner Star = Glaukom "Jedem Privatpatienten ab 18 Jahren messe ich in meiner Praxis den Augeninnendruck und schaue mir gena die Pupille am Augenhintergrund an. Warum? Weil ich es so gelernt habe. Weil das die ganzheitliche Augenheilkunde ist. Weil nur dies eine komplette Augenuntersuchung ist.Dagegen ist dieses Thema bei Kassenpatienten eine der Hauptursachen für die Frustration des deutschen Kassenarztes. Alleine der Gedanke, dass das Glaukom immer noch die dritthäufigste Erblindungsursache in Deutschland ist. Die Tatsache, dass aber die Glaukomvorsorge von den Gesetzlichen Krankenkassen nicht bezahlt wird, tut uns Augenärzte sehr weh. Wir haben mehr als 10 Jahre dafür gekämpft und im Jahr 2006 endgültig den Kampf verloren. " Durch die Budgetierung wird den Ärzten ein fester finanzieller Rahmen aufgezwungen mit dem die niedergelassenen Ärzte die Versorgung ihrer Patienten realisieren müssen. Sollten Sie ihr Budget nicht einhalten, müssen die Ärzte die Mehrausgaben aus eigener Tasche bezahlen. Diese können schon mal mehrere Tausende Euro ausmachen:
Erst im Januar 2010 beging ein verzweifelter niedersächsischer Arzt Selbstmord, weil er über 660.000 Euro zurückzahlen musste.
Erwähnt sei hier auch noch einmal der §12 SGBV " Die Leistungen(der Ärzte) müssen ausreichen,zweckmäßig und wirtschjaftlich sein, sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten".
Im Gegensatz dazu für die PKV: §1 der Gebührenordnung: "Vergütungen darf der Arzt nur für Leistungen berechnen, die nach den Regeln der ärztlichen Kunst für eine medizinisch notwendige Versorgung erforderlich sind". 
 
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Continentale lehnt einen Behandlungsplan ab

20. April 2012 by Leave a Comment

Immer öfter weigern sich Krankenversicherer die Arztkosten vollständig zu zahlen. Ein lukratives Geschäft: Viele Patienten verzichten darauf, ihre Rechte durchzusetzen.Nicht nur wenn es um den Umfang der Leistungen geht, stellt sich so mancher Versicherer gerne quer. Auch im Bereich alternativer Heilmethoden, bei neuartigen oder sehr teuren Therapien finden immer häufiger Kürzungen statt.  Die Folge: Viele Kunden nehmen die Ablehnung ihrer Kasse einfach hin, statt dagegen vorzugehen.Der jüngste mir bekannt gewordene Fall betrifft die Continentale Krankenversicherung, die eine kieferorthopädische Rechnung ablehnt.

Zum Sachverhalt:Die Versicherungsnehmerin  war bis zum  März dieses Jahres bei der Continentale  versichert.Es erfolgte zu diesem Zeitpunkt seitens der Continentale ein Rücktritt vom Versicherungsvertrag wegen einer Verletzung der vorvertragl. Anzeigepflicht. Das dieser, früher gestellte Verdachtsdiagnosen, falsch bescheinigte Diagnosen zu Grunde gelegt wurden, soll nicht näher erläutert  werden. Die VN ist wieder versichert, und vor allem besser als zuvor. Auch wenn sich die Conti jetzt mit der Mannheimer Krankenversicherung  ein paar ordentliche Tarife eingekauft hat.Die Versicherungsnehmerin erhielt mit Datum 25.10.2011 (versichert bei  Conti) einen kieferorthopädischen Behandlungsplan(einschließlich der Kosten) wegen folgender gestellter Diagnosen:

Zungendysfunktion

linksseitige Myoarthropathie (BG, 18,28 fehlen; alv. MLV nach rechts, Engstand; Retrusion der Fz, Vorlauf der linken SZ)

Der behandelnde ZA begründet ..“ Die kieferorthopädische Behandlung ist in dem vorgesehenen Umfang zur Wiederherstellung der Kaufähigkeit erforderlich, bzw. zur Verhütung von Erkrankungen notwendig“.Das der damals betreuende Versicherungsvermittler den Behandlungsplan  am 16.11.2011 an die Conti weitergeleitet haben will, dieser  dort nicht an kam ??? und am 22.02.2012 den Behandlungsplan erneut zur Conti schickte, soll nicht unerwähnt sein.

Mit Schreiben  vom 13.04.2012 lehnt nun die Conti die Kostenerstattung  aus der versicherten Zeit ab.

Schauen wir uns nun mal einige Begriffe an.

Zungendisfunktion

Die Zunge ist der zentrale Muskel in der Mundhöhle, der für eine ungestörte Sprache und das richtige Schlucken verantwortlich ist. Außerdem hängt von der richtigen „Lage“ der Zunge in der Mundhöhle die ordnungsgemäße Stellung der Zahnreihen ab. Die Zunge steht aber auch bei der Entstehung vieler Zahnfehlstellungen als Ursache im Vordergrund. Zahnarzt und Kieferorthopäde werden die Lage der Zunge beim Schlucken eingehend untersuchen, um festzustellen, in wie weit die Zunge für eine festgestellte Zahnfehlstellung verantwortlich ist. Der fehlende Kieferschluss (offener Biss) bei den Frontzähnen fällt auch dem Laien unschwer auf. Häufig liegt die Zunge in Ruhelage aber auch einseitig oder beidseitig auf den Kauflächen der Seitenzähne. Hierdurch entwickelt sich im Backenzahngebiet ein so genannter „seitlich offener Biss“, d. h. die Zahnreihen von Ober- und Unterkiefer kommen beim Zubeißen nicht mehr in Kontakt. Die Nahrung kann mit diesen Zähnen nicht mehr ordnungsgemäß gekaut werden und die Harmonie des Zusammenwirkens von Ober- und Unterkiefer ist gewaltig gestört.

Myoarthropathie

Die Myoarthropathie ist eine schmerzhafte Erkrankung der Kaumuskulatur und/oder der Kiefergelenke. Im deutschsprachigen Raum werden für Myoarthropathie auch die Begriffe kraniomandibuläre Dysfunktion CMD und Funktionsstörung des Kauorganes verwendet.Eine Aufbissschiene (auch Knirscher- oder Michiganschiene) dient der Behandlung von Erkrankungen des Kausystems (Myoarthropathie). Ziel ist es, Über- und Fehlbelastungen der Zähne und Kiefergelenke zu beseitigen.Beide Erkrankungen können eine ganze Reihe von Folgeerkrankungen hervorrufen. Zu diesen zählen: Kraniomandibuläre Dysfunktion, Kopfschmerzen (mit der Fehldiagnose Migräne) und auch weiteren Schmerzen; außerdem sollen diese angeblich Tinnitus verursachen (Kausalzusammenhang unbewiesen); Zähneknirschen mit zugehörigen Folgeschäden.

Grundsätzlich ist aber auch  folgendes zu beachten:

MB/KK 2009  Tarif mit Tarifbedingungen

§ 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes

(1)Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Er erbringt, sofern vereinbart, damit unmittelbar zusammenhängende zusätzliche Dienstleistungen. Im Versicherungsfall erbringt der Versicherer

a) in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen, 

§ 4 Umfang der Leistungspflicht

 (1) Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich aus dem Tarif mit Tarifbedingungen.

Tarif COMFORT

II. Kosten zahnärztlicher Leistungen

1. Leistungsumfang

Erstattet werden die Kosten zahnärztlicher Leistungen nach den jeweils gültigen amtlichen Gebührenordnungen für Zahnärzte (GOZ) und Ärzte (GOÄ) bis zu den dort festgelegten Höchstsätzen für

– Zahnbehandlungen einschließlich Material- und Laborleistungen mit 100 %;

–Behandlungen bei Zahnersatz, Kieferorthopädie und Funktionsdiagnostik einschließlich Material- und Laborleistungen mit 80 %;

–orale Implantate einschließlich Material- und Laborleistungen mit 80 %; maximal 6 orale Implantate je Kiefer sind erstattungsfähig;

–augmentative Behandlungen einschließlich Material- und Laborleistungenmit 80 %. Die Kosten für augmentative Behandlungen werdenausschließlich im Zusammenhang mit der Versorgung der vorgenannten maximal sechs oralen Implantate je Kiefer erstattet;

3. Heil- und Kostenplan.

 Bei Zahnersatz, Kieferorthopädie, Funktionsdiagnostik, oralen Implantaten und augmentativen Behandlungen ist vor Behandlungsbeginn ein Heil- und Kostenplan einzureichen. Der Versicherer verpflichtet sich, den Heil-und Kostenplan unverzüglich zu prüfen und dem Versicherungsnehmer die zu erwartende Versicherungsleistung mitzuteilen. Wird kein Heil- und Kostenplan eingereicht, werden die tariflichen Leistungen nach Nr. 1 und 2 zur Hälfte erbracht.

Die Versicherung schuldet dem Patienten aus dem Krankenversicherungsvertrag die Erstattung der Kosten für die medizinisch notwendige Heilbehandlung. (§ 1 Abs. 2 S.  1 MB/KK 76 sowie § 178 b Abs. 1 VVG). Durch folgende Urteile wurde höchstrichterlich präzisiert:„Eine Behandlungsmaßnahme ist medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und anerkannten ärztlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen“ (Bundesgerichtshof (BGH), Urteile vom 29.11.1978,Az. IV ZR 175/77 und vom 29.05.1991, Az. IV ZR 151/90, im Versicherungsrecht 1991,Seite 987).

Die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung an sich muß der Versicherte, also der Patient, darlegen und im Streitfall auch beweisen. Bei Vorliegen einer Liquidation ohne Kennzeichnung von Wunschbehandlungen ist gemäß GOZ vom Zahnarzt bestätigt worden, daß es sich um notwendige Behandlungsmaßnahmen handelt. Zweifelt die Versicherung an diesem Nachweis, so genügt es, wenn der Versicherte darlegt, daß es nach den medizinischen Befunden und Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, diese als medizinisch notwendig durchzuführen (BGH Urteil vom 29.5.1991, Az. IV ZR 151/90).Wenn der Versicherer nach § 5 Nummer 2 MB/KK 76 seine Leistungspflicht einschränken will, ist er darlegungs- und beweispflichtig, daß das Maß der medizinischen Notwendigkeit überschritten ist (BGH, Az. IV ZR 151/90 vom 29.5.1991).Unter einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit ist nach ständiger Rechtsprechung zu verstehen, dass es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, die Maßnahme des Arztes als medizinisch notwendig anzusehen. Vertretbar ist eine Heilbehandlung dann, wenn sie in fundierter und nachvollziehbarer Weise das zugrunde liegende Leiden diagnostisch hinreichend erfasst und eine ihm adäquate, geeignete Therapie anwendet. Davon ist wiederum auszugehen, wenn eine Behandlungsmethode zur Verfügung steht und angewendet wird, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken.Der BGH entschied, daß die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit im Streitfall einem neutralen, vom Gericht bestellten, Sachverständigen obliegt (Urteil vom 29.11.1978,Az. IV ZR 175/77).Es liegt doch sehr der Verdacht nahe, dass die Conti mutwillig nicht zahlen möchte, oder die angebliche externe Gutachterin , sofern es eine gab, war nicht ganz auf der Höhe ihrer Aufgaben.

Meine Empfehlung an die Kundin war, sich unter Inanspruchnahme eines Anwaltes  mit der Conti auseinanderzusetzen.

 

 

 

 

 

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PKV-Verband drängt auf einen Nichtzahler-Tarif

23. März 2012 by Leave a Comment

Seit Einführung der Krankenversicherungs-Pflicht entstehen den privaten und gesetzlichen Krankenversicherern Schäden in Millionenhöhe, weil Versicherte ihre Beiträge nicht zahlen können. Die privaten Krankenversicherer appellieren nun an die Politik, einen Nichtzahlertarif von 100 Euro einführen zu dürfen. Der Tarif soll nur die Behandlung in Notfällen abdecken.
550 Millionen Euro – so hoch ist der Schaden, der den privaten Krankenversicherern derzeit durch Nichtzahler entsteht. Doch weder dürfen die Versicherungen ihre säumigen Zahler einfach auf die Straße setzen, noch den Schaden auf die anderen Versicherungsnehmer umlegen – Die Versicherer bleiben auf den Außenständen sitzen. Am Mittwoch befasste sich nun der Gesundheitsausschuss des Bundestages in einer nichtöffentlichen Sitzung mit einem möglichen „Nichtzahlertarif“. Wie der Informationsdienst des Deutschen Bundestages hib mitteilte, waren neben Vertretern der Privatversicherer auch der Verbraucherzentrale Bundesverband sowie Vertreter der gesetzlichen Krankenkassen geladen.
Der PKV-Verband erörterte in der Sitzung, dass es inzwischen 144.000 Privatversicherte gibt, die seit mindestens drei Monaten keine Beiträge mehr gezahlt haben. Seit Einführung der Versicherungspflicht im Jahr 2009 sei eine Kündigung der Nichtzahler jedoch nicht mehr möglich. Wenn die Zahlung säumiger Beiträge ausbleibt, landen die Versicherten nach einem Jahr im Basistarif: Aufgrund des hohen Beitragssatzes von rund 600 Euro im Monat steigen die Schulden des einzelnen Versicherten dann weiter an. Hier soll der Nichtzahlertarif zukünftig Abhilfe schaffen.
Doch nicht nur die privaten Krankenversicherungen sind betroffen. Das Wissenschaftliche Institut der AOK erläuterte, dass durchaus auch in der Gesetzlichen Krankenversicherung ein hoher Schaden aufgrund der säumigen Beitragszahler entstehe – im letzten Jahr wurden die Ausfälle für die GKV auf circa eine Milliarde Euro geschätzt. Allerdings sei das Solidarsystem automatisch in der Lage, die Fehlbeträge auszugleichen.
Auch der Verbraucherzentrale Bundesverband (VZBV) bezog vor dem Gesundheitsausschuss Stellung. Grundsätzlich begrüßten die Verbraucherschützer die Idee eines Nichtzahlertarifes für PKV-Versicherte. Jedoch sei damit das zentrale Problem der enormen Beitragsschulden für den einzelnen Versicherungsnehmer nicht in den Griff zu bekommen. Zusätzlich solle darüber nachgedacht werden, nach einer längeren Wohlverhaltensphase den Nichtzahlern eine Entschuldung zu gewähren.
 
Kunden wurden und werden immer noch mit Billigtarifen gelockt
Das Problem der PKV-Nichtzahler ist zum Teil hausgemacht. So boten die Versicherungen, wie Central, DKV und Hanse Merkur zuletzt und teilweise immer noch vermehrt Billigtarife von weniger als hundert Euro Monatsbeitrag an, mit denen auch weniger zahlungskräftige Versicherungsnehmer zum Abschluss einer Police gebracht werden sollten. Viele selbstständige Unternehmer mit kleinem Geldbeutel wurden so angelockt – wenn die Mitgliedsbeiträge dann erhöht werden, teils um bis zu 40 Prozent, können sie viele Versicherte nicht mehr zahlen.
Die Rückkehr in die gesetzliche Krankenversicherung ist jedoch schwierig. Der Gesetzgeber hat einen Austritt aus der privaten Krankenversicherung nur in Ausnahmefällen vorgesehen, etwa wenn ein Versicherungsnehmer arbeitslos wird oder das Jahresgehalt unter die Versicherungspflichtgrenze von derzeit 45.900 Euro rutscht. Für Versicherte über 55 Jahre ist eine Rückkehr für gewöhnlich nicht mehr möglich.
Zudem wurden die finanziellen Hürden für einen Wechsel in die PKV zum Jahr 2011 aufgeweicht: Die Jahresarbeitsentgeltgrenze muss nur noch ein Jahr überschritten sein, um einen PKV-Vertrag abschließen zu können. Zuvor waren drei aufeinanderfolgende Jahre Pflicht.
 
 
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Was tun bei einer Beitragsanpassung

6. Dezember 2011 by Leave a Comment

Viele Anfragen zur privaten Krankenversichjerung, die mich derzeit  fast tagtäglich erreichen beinhalten   sinngemäß " Ich würde ja gern in eine andere private KV wechseln, bin aber mehr als… bei der … versichert."Ich verstehe, dass ein neuer Abschluß Risiken mitsichbringt und auch die bisher angesammleten Altersrückstellungen eine Rolle bei diesen Überlegungen spielen.Aus diesem Grunde sollten Sie dann innnerhalb des bestehenden  Unternehmens wechseln. Grundlage für ein solches Wechselrecht ist der § 204 Versicherungsvertragsgesetz (VVG)
Dieser besagt :
(1) Bei bestehendem Versicherungsverhältnis kann der Versicherungsnehmer vom Versicherer verlangen, dass dieser
 
1. Anträge auf Wechsel in andere Tarife mit gleichartigem Versicherungsschutz unter Anrechnung der aus dem Vertrag erworbenen Rechte und der Alterungsrückstellung annimmt; soweit die Leistungen in dem Tarif, in den der Versicherungsnehmer wechseln will, höher oder umfassender sind als in dem bisherigen Tarif, kann der Versicherer für die Mehrleistung einen Leistungsausschluss oder einen angemessenen Risikozuschlag und insoweit auch eine Wartezeit verlangen; der Versicherungsnehmer kann die Vereinbarung eines Risikozuschlages und einer Wartezeit dadurch abwenden, dass er hinsichtlich der Mehrleistung einen Leistungsausschluss vereinbart
 
Jedoch wird der Versicherer keinesfalls freiwillig einen solchen Tarifwechsel anbieten und begrüßen. Er erwiedert wird dann oft , der Versicherungsschutz im neuen Tarif wäre um ein vielfaches besser und entspricht dann nicht dem bestehenden alten Tarif.
Bleiben Sie bitte hartnäckig und lassen Sie sich nicht  abwiegeln. Fragen Sie bitte schriftlich an  und setzen einer angemessenen Bearbeitungst. Verweisen Sie ausdrücklich auf den wunschgemäßen Tarifwechsel gemäß §204 VVG und dem Hinweis, eventuelle  Mehrleistungen ausschließen zu wollen um somit  eine Geundheitsprüfung  zuvermeiden.Wenn Sie Hilfe und Unterstützung benötigen, dann kontaktieren Sie mich.Ich helfe Ihnen gern weiter.
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Hinweise zum Abschluss einer BU

12. November 2011 by 1 Comment
Die richtige Berufsunfähigkeitsversicherung zu finden und diese auch zum Abschluss zu bringen, kann schwieriger werden als gedacht. Wenn die eigenen gesundheitlichen Probleme über gelegentliche  „Zipperlein“ hinweg gehen, neigen die Anbieter von Berufsunfähigkeitsversicherungen häufig dazu, den Abschluss abzulehnen, da für Sie das Versicherungsrisiko damit zu hoch werde. Absolute KO-Kriterien sind unter anderem psychotherapeutische Behandlungen oder Beratungen, Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems und auch Rückenprobleme können rasch zu einem Leistungsausschluss führen. Der Grund dafür ist, dass diese Erkrankungen häufig zu einer dauerhaften Berufsunfähigkeit führen können.
Wenn Sie nicht sicher sind, ob eine bereits bestehende Erkrankung den Abschluss einer Berufsunfähigkeitsversicherung verhindern kann, ist es empfehlenswert, das Angebot von verschiedenen Anbietern zeitgleich einzuholen. So vermeiden Sie, dass sie bei einem zukünftigen Vertragsabschluss angeben müssen, schon von einer oder mehreren Versicherungsgesellschaften abgelehnt worden zu sein. Dieses Problem vieler Interessenten mit dem Abschluss einer Berufsunfähigkeitsversicherung ist nicht unbeobachtet geblieben. Es haben sich seit einiger Zeit manche Anbieter auf den Markt etabliert, die eine Berufsunfähigkeitsversicherung ohne Gesundheitsprüfung bewerben. So etwas kann es grundsätzlich nicht geben, vielmehr sollte man bei diesen Angeboten von einer vereinfachten Gesundheitsprüfung sprechen, die einige wenige Fragen stellt, etwa ob man in den letzten fünf Jahren in stationärer Behandlung war.
Der Haken bei der Sache ist, dass diese Art von Versicherungen sich zum einen an junge Interessenten wendet, die sich kaum Sorgen um ihren Gesundheitszustand machen müssen. Andererseits sind diese Angebote oft teurer als vergleichbare Produkte. Vor Abschluss einer Berufsunfähigkeitsversicherung lohnt sich daher ein kostenloser Versicherungsvergleich, um einen ersten Überblick über das allgemeine Angebot zu bekommen. Dieser Vergleich ersetzt zwar keine fachkundige Beratung, aber der Interessent erhält einen groben Überblick. Vor allem sollten sich die Vertragsbedingungen peinlich genau angesehen werden.Die Arbeit von Vermittlern ist in aller Regel kostenlos, da seine Beratung mit dem Abschluss honoriert wird und er von der Versicherungsgesellschaft dafür eine Courtage bekommt.. Doch gibt es auch Angebote, die für exorbitant hohe Gebühren eine Berufsunfähigkeitsversicherung an den Mann bringen wollen. Zu bedenken ist hier, dass diese Berater Ihnen nicht andere Versicherungen vermitteln können, als jeder andere unabhängige Versicherungsexperte. Daher sollten Sie daran denken, dass nicht nur seriöse Anbieter auf dem Markt unterwegs sind und manchen Angeboten mit der nötigen Skepsis gegenübertreten, da Vertriebe häufig nur Masse statt Klasse verkaufen wollen..
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SDK verbessert AVB – Was wurde getan ?

11. November 2011 by Leave a Comment

Hier zu den von der SDK geänderten  Bedingungen :

Versicherungsschutz außerhalb Europas

In den Tarifbedingungen 4. zu § 1 (4) MB/KK 2009 Versicherungsschutz im Ausland ist festgehalten, dass in Erweiterung der Regelung in den MB/KK 2009 Versicherungsschutz für Auslandsaufenthalte außerhalb Europas für die Dauer von bis zu sechs Monaten besteht. Die Leistungspflicht endet nach diesem Zeitraum auch dann, wenn es der versicherten Person aus medizinischen Gründen gar nicht möglich ist, die Rückreise anzutreten. Dies soll nun zugunsten der Versicherten modifiziert werden.

Fassung neu

4. zu § 1 (4) MB/KK 2009 Versicherungsschutz im Ausland

a)Bei Auslandsaufenthalten außerhalb Europas besteht bis zu sechs Monaten auch ohne besondere Vereinbarung Versicherungsschutz. Muss der Aufenthalt wegen notwendiger Heilbehandlung über sechs Monate hinaus ausgedehnt werden, besteht Versicherungsschutz, solange die versicherte Person die Rückreise nicht ohne Gefährdung ihrer Gesundheit antreten kann.

Meines Erachtens eine leichte Verbesserung der Bedingungen, aber mehr auch nicht.

Nachversicherung Neugeborener

Der in § 2 Abs. 2 MB/KK2009 geregelte Versicherungsschutz für Neugeborene umfasst (bei rechtzeitiger Anmeldung) schon jetzt angeborene Krankheiten, Gebrechen. Es ist jedoch transparenter, wenn die Versicherungsbedingungen hierzu noch einen gesonderten Hinweis geben. Dem entsprechend wird im Teil II der Allgemeinen Versicherungsbedingungen bei „4. zu § 2 (2) MB/KK2009 Nachversicherung Neugeborener“ eine redaktionelle Ergänzung hinzugefügt.

Fassung neu

4. zu § 2 (2) MB/KK Nachversicherung Neugeborener

Das Erfordernis einer dreimonatigen Versicherung beim Versicherer entfällt, wenn beim Übertritt aus einer gleichartigen privaten Krankenversicherung oder einer gesetzlichen Krankenversicherung die bisherige Versicherung mindestens drei Monate bestanden hat. Der Versicherungsschutz umfasst im Rahmen der in § 2 Abs. 2 genannten Voraussetzungen und des gewählten Tarifs auch Geburtsschäden, angeborene Krankheiten und Gebrechen.

Medizinische Versorgungszentren (MVZ) / Behandler bei Ergotherapie MVZ

Mit der gesetzlichen Möglichkeit der Einrichtung von MVZ in § 95 SGB V hat der Gesetzgeber eine neue ärztliche Organisationsform zur ambulanten medizinischen Versorgung ermöglicht. Ärztliche Leistungen eines MVZ sind formalrechtlich bislang an sich nicht erstattungsfähig, da die dort behandelnden Ärzte nicht „niedergelassen“ sind. In die Erstattungsfähigkeit ärztlicher Leistungen sind nun vertragsrechtlich auch die Abrechnungen von MVZ einbezogen.

Fassung neu

 zu § 4 (1 u. 2) MB/KK 2009 ambulante Heilbehandlung in einem medizinischen Versorgungszentrum

Es können auch nicht niedergelassene Ärzte, Zahnärzte und Psychotherapeuten gewählt werden, die ansonsten die Voraussetzungen des § 4 Abs. 2 erfüllen und die Behandlung in einem für die vertragsärztliche Versorgung zugelassenen medizinischen Versorgungszentrum erbringen und diese entsprechend der jeweils gültigen amtlichen Gebührenordnung abrechnen.

 Behandler bei Ergotherapie

In den Tarifbedingungen 4. zu § 5 MB/KK Psychotherapie wird die Psychotherapie und die Ergotherapie in den Leistungsumfang einbezogen. Als Heilbehandler können nach dem Wortlaut der Regelung – nur – Ärzte und Psychotherapeuten in Anspruch genommen werden. Bei notwendig werdender Ergotherapie überweisen Ärzte zur Weiterbehandlung in der Regel an Ergotherapeuten. Diese Behandlung wird bereits jetzt – vorherige Zusage vorausgesetzt – durchgängig bezahlt. Die Tarifbedingung wird zudem aus systematischen Gründen mit der dann erweiterten Überschrift vom Regelungsbereich „Einschränkung der Leistungspflicht“ in den Regelungsbereich „Umfang der Leistungspflicht“ transferiert.

Fassung neu

zu § 4 (1 u. 2) MB/KK 2009 Psychotherapie/Ergotherapie

Leistungen für psychotherapeutische Behandlungen einschließlich der Ergotherapie (Beschäftigungstherapie) werden gezahlt, wenn und soweit der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Neben ärztlichen Behandlern können Psychotherapeuten in Anspruch genommen werden, die gemäß § 95 c Sozialgesetzbuch V die Voraussetzungen für die Eintragung ins Arztregister (Approbation und Fachkundenachweis) erfüllen. Für ergotherapeutische Behandlungen können auch Ergotherapeuten in Anspruch genommen werden.

Siehe Heilmittel, nichtärztl. Behandler wiederum nicht klar definiert, vorherige Zusage wieder erforderlich. Warum Medizinische Versorgungszentren (MVZ) und  Behandler bei Ergotherapie im Zusammenhang genannt wurden, ist mir nicht klar. Es gibt auch Ergotherapeuten die ihre Praxis woanders haben.

Beschreibung Zahnbehandlung, Zahnersatz

Zur Erhöhung der Transparenz wird nun in den Tarifbedingungen die Zahnbehandlung und den Zahnersatz definiert. Die Definitionen führen nicht zu Abweichungen mit den jetzigen tariflichen Leistungsaussagen. Sie bewirken aber mehr Klarheit in der Abgrenzung von Zahnersatz und Zahnbehandlung, wobei auch der Hinweis auf möglicherweise abweichende Tarifregelungen dem Verständnis für die einzelnen Tarifaussagen dient.

 zu § 4 (1. u. 2 ) MB/KK 2009 Zahnbehandlung und Zahnersatz

Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Zahnbehandlungen, Zahnersatz sowie Zahn- und Kieferregulierungen soweit der Tarif dies vorsieht. Es gelten, außer der Tarif enthält eine andere Regelung, folgende Definitionen: 

  • Zu den Zahnbehandlungen gehören z. B. allgemeine zahnärztliche Leistungen,
  • prophylaktische Leistungen, konservierende Leistungen, Füllungen,
  • Inlays/Onlays, Extraktionen, Wurzelbehandlungen, Parodontosebehandlungen  und Behandlungen von Erkrankungen der Mundschleimhaut.
  • Zum Zahnersatz gehören z. B. Prothesen, Stiftzähne, Brücken, Kronen (auch Einzelkronen), Implantate und die Wiederherstellung der Funktion des Zahnersatzes (Reparaturen).
  • Im Zusammenhang mit den genannten Behandlungen medizinisch erforderliche Leistungen sind ebenfalls erstattungsfähig. Beispielsweise funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen, knochenaufbauende Maßnahmen, Eingliederung von Aufbissbehelfen und Schienen sowie chirurgische Leistungen.

Arzneimittel/Schutzimpfungen

Neben der Bezahlung medikamentenähnlicher Nährmittel entspricht es der gängigen Erstattungspraxis, dass auch für die ausschließlich bei bestimmten schwerwiegenden Krankheitsbildern erforderliche enterale Ernährung sowie das dazugehörige Zubehör Leistungen erbracht werden. Dies wird nun im Sachzusammenhang mit der Regelung zu den medikamentenähnlichen Nährmitteln benannt. Dasselbe gilt für die Stoma-, Tracheostoma und Inkontinenzartikel.

Fassung neu

zu § 4 (3) MB/KK Arzneimittel/Schutzimpfungen

Als Arzneimittel gelten auch bestimmte, medikamentenähnliche Nährmittel einschließlich enteraler Ernährung mit Zubehör, die zwingend erforderlich sind, um schwere gesundheitliche Schäden, z.B. bei Enzymmangelkrankheiten, Morbus-Crohn und Mukoviszidose, zu vermeiden sowie Stoma-, Tracheostoma- und Inkontinenzartikel.

Heilmittel

Im Sinne einer systematischeren Gliederung der einzelnen Leistungsarten wird die bisherige Aufzählung mit den gebräuchlichen Oberbegriffen Hydrotherapie, Kälte- und Wärmtherapie sowie Lichttherapie ergänzt.

Fassung neu

zu § 4 (3) MB/KK Heilmittel (Abs. 1)

Als Heilmittel gelten Hydrotherapie (z. B. medizinische Bäder), Massagen, Kälte-/und Wärmetherapie (z. B. Packungen), Inhalationen, mechanische Behandlung, Lichttherapie (z. B. Behandlung mit Ultraviolettlicht), Bestrahlungen und andere Anwendungen des elektrischen Stromes, Atmungsbehandlung, logopädische Behandlung einschließlich Stimmbildungen, Schwangerschaftsgymnastik, Krankengymnastik und Übungsbehandlungen.

Auch hier wird die ergotherapeut. Behandlung nicht namentlich erwähnt. 

Behandler bei Heilmittel

In den Tarifbedingungen 4. zu § 4 (3) MB/KK 2009 Heilmittel sind im Absatz 1 als erstattungsfähige Heilmittel auch logopädische Behandlung aufgeführt. Zur Erhöhung der Transparenz werden nun auch die Logopäden als mögliche Behandler beispielhaft erwähnt.

Fassung neu

 zu § 4 (3) MB/KK 2009 Heilmittel (Abs. 3)

Heilmittel müssen von Ärzten, Heilpraktikern oder Angehörigen anderer staatlich anerkannter Heilberufe (z.B. Masseuren, Logopäden) erbracht werden.

Als Nichtärztliche Behandler wird auch hier der Ergotherapeut nicht namentlich erwähnt.Soll die Behandlung auch durch Logopäden, Ergotherapeuten , Angehörige staatlich anerkannter Heilhilfsberufe versichert sein, so sollte dies auch in den Versicherungsbedingungen verankert sein.

Kleine Hilfsmittel

In Anpassung an die Aufnahme des Blindenführhundes in die großen Hilfsmittel, werden Blindenstöcke entsprechend der bisherigen Handhabung und Gehstützen (Krücken) in die Reihe der kleinen Hilfsmittel aufgenommen. Ebenfalls zu den kleinen Hilfsmitteln aufgenommen werden Korrekturschienen und orthopädisch erforderliche Veränderungen an Konfektionsschuhen.

Fassung neu

 zu § 4 (3) MB/KK Hilfsmittel

a) Als kleine Hilfsmittel gelten Brillen oder Kontaktlinsen einschließlich der Refraktionsbestimmung durch Optiker, Bandagen, Korrekturschienen, Bruchbänder, Leibbinden, Gummistrümpfe, Fußeinlagen, orthopädische Schuhe, orthopädische Zurichtungen an Konfektionsschuhen, Gehstützen, Blindenstock.

Große Hilfsmittel

Erweiterung um Körperersatzstücke

Die Aufzählung für große Hilfsmittel enthält den Begriff „Kunstglieder“. Als Kunstglieder werden z. B. Aufwendungen für Beinprothesen oder Kunstaugen ersetzt. Im Gesundheitsmarkt bildet sich aber ganz überwiegend eine engere Auslegung des Begriffs „Kunstglieder“ heraus und es wird die Bezeichnung „Körperersatzstücke“ als Oberbegriff für Hilfsmittel bezüglich ausgefallener oder beeinträchtigter Körperteile verwendet. Die SDK  nimmt daher zusätzlich den Begriff „Körperersatzstück“ auf und benennt als Beispiele auch die bereits bislang – als Kunstglieder – bezahlten Hilfsmittel Epithese und Kunstauge. Erweiterung um Blindenhund, elektronische Lesehilfen, Absauggeräte, Beatmungsgeräte, Ernährungspumpen, Infusionspumpen, Pulsoximeter, Überwachungsmonitore für Säuglinge.Die genannten großen Hilfsmittel wurden schon bislang erstattet und werden aus Transparenzgründen in die Aufzählung aufgenommen.

Fassung neu

 zu § 4 (3) MB/KK Hilfsmittel

b) Als große Hilfsmittel gelten Hörgeräte, Sprechgeräte (elektronischer Kehlkopf),Insulinpumpen, Schlafapnoegerät (CPAP-Geräte), elektronische Lesehilfen, Absauggeräte, , Beatmungsgeräte, Ernährungspumpen, Infusionspumpen, Pulsoximeter, Überwachungsmonitore für Säuglinge, Körperersatzstücke (wie z.B. Epithese, Kunstauge, Kunstglieder), orthopädische Rumpf-, Arm- und Beinstützapparate einschließlich Sitz- und Liegeschalen, Krankenfahrstühle, Blindenleitgerät und Blindenführhund (einschl. Orientierungs- und Mobilitätstraining), Miet- und Sachnebenkosten lebenserhaltender Hilfsmittel (wie z. B. Atem-/Herzfrequenzmonitor, Heimdialysegeräte, Sauerstoffkonzentrator).

Reparatur von Hilfsmitteln

Im Rahmen der Leistungsabrechnung von Hilfsmitteln werden bereits jetzt im Einvernehmen mit dem Versicherten die Kosten für die Reparatur in Höhe der tariflichen Leistungsaussage übernommen.

Fassung neu

 zu § 4 (3) MB/KK Hilfsmittel

c) Leistungen für die unter den Absätzen a) und b) genannten Hilfsmittel werden im Kalenderjahr je einmal gezahlt. Als Leistung gilt auch die Reparatur eines Hilfsmittels.

Wieder tauchen preisliche Limitierungen, keine Rollatoren,keine Blutzuckermeßgeräte,keine  Blutdruckmessgeräte  und verschiedenes mehr in den Verbesserungen auf.

Vor- und nachstationäre Behandlung

§ 115 a SGB V sieht vor, dass Versicherte in geeigneten Fällen im Krankenhaus ohne Unterkunft und Verpflegung behandelt werden können. Die vorstationäre Behandlung dient dazu, die Erforderlichkeit einer vollständigen Krankenhausbehandlung abzuklären oder eine solche vorzubereiten. Die nachstationäre Behandlung soll den Behandlungserfolg sichern oder festigen. In den stationären Tarifen der Vollversicherung wie auch der Zusatzversicherung ist die Leistung für vor- und nachstationäre Behandlungen gängige Leistungspraxis. Dies wird nun auch in den Bedingungen dokumentiert.

Fassung neu

zu § 4 (4) MB/KK Vor- und nachstationäre Behandlung

Die Kosten einer vor- und nachstationären Heilbehandlung im Sinne von § 115 a Abs. 1 u. 2 Sozialgesetzbuch V  werden im tarifmäßigen Umfang erstattet.

 

Transportkosten zur stationären Heilbehandlung

In unseren Tarifbedingungen 10. zu § 4 (4-5) MB/KK 2009 stationäre Heilbehandlung wird in Satz 1 festgehalten, unter welchen Voraussetzungen (u.a. ärztliche Bescheinigung) der Versicherte einen Anspruch auf Ersatz der Transportkosten mit einem je nach Lage des Falls angemessenen Transportmittel von und zum Krankenhaus hat. Maßgeblich ist nach Satz 2 die Entfernung zum nächstgelegenen Krankenhaus. In der Erstattungspraxis ist dies sachgerecht immer so gehandhabt worden, dass es sich um das nächstgelegene geeignete Krankenhaus handeln muss.

Fassung neu

zu § 4 (4-5) MB/KK 2009 stationäre Heilbehandlung

Satz 2 : Die Transportkostenerstattung wird nach der Entfernung bis zum nächstgelegenen geeigneten Krankenhaus berechnet.

Einschränkung des versicherten Transportmittels, Rückweg des Transportes sind nicht versichert, preisliche Limitierung.Ob das nächstgelegene Krankenhaus auch am Geeignetsten ist ? Z.B. bei Brandverletzungen ?

Leistungspflicht bei Kriegsereignissen

§ 5 Abs. 1 a) der MB/KK2009 sieht für kriegsverursachte Krankheiten einen generellen Leistungsausschluss vor. Eine Ergänzung dieser Regelung durch Tarifbedingungen gibt es bislang nicht. Dieser absolute Leistungsausschluss wird nun modifiziert.

 zu § 5 Abs. 1 a) MB/KK2009 Kriegsereignisse im Ausland

Abweichend von § 5 Abs. 1 a) MB/KK2009 wird für Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für Folgen von Unfällen und für Todesfälle, die durch Kriegsereignisse im Ausland verursacht sind, geleistet, wenn das Auswärtige Amt für das betroffene Land vor Beginn des Auslandsaufenthaltes keine Reisewarnung ausgesprochen hat. Wird eine Reisewarnung während des Auslandsaufenthaltes ausgesprochen, besteht solange Versicherungsschutz, bis die Ausreise aus dem Kriegsgebiet möglich ist.

 

Umwandlungsoption bei Krankenversicherungspflicht

Kündigt ein Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis wegen Versicherungspflicht, kann er nach § 13 Abs. 11 MB/KK den gekündigten Vertrag in Form einer Anwartschaftsversicherung fortsetzen. Wünscht der Versicherungsnehmer statt einer Anwartschaftsversicherung die Umstellung in eine Krankheitskosten-Zusatzversicherung, wird diese Umstellung ohne Risikoprüfung und ohne Wartezeiten durchgeführt, soweit damit keine Leistungserweiterung zum bisherigen Versicherungsumfang verbunden ist. Diese Handhabung wird nun in den Tarifbedingungen unter neu „5. zu § 13 (11) MB/KK Umwandlungsoption bei Krankenversicherungspflicht“ verankert.

Fassung neu

zu § 13 (11) MB/KK Umwandlungsoption bei Krankenversicherungspflicht

Kündigt der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis einer versicherten Person aufgrund des Eintritts der Versicherungspflicht, kann er ohne erneute Gesundheitsprüfung und Wartezeiten die Umstellung in eine Krankheitskostenteilversicherung zum Zeitpunkt des Beginns der Versicherungspflicht verlangen, wenn der Umstellungsantrag innerhalb von drei Monaten nach diesem Zeitpunkt beim Versicherer eingeht. Der Versicherungsschutz darf nicht höher oder umfassender als der bisherige sein.

 Kurzuschuss für ambulante Kurmaßnahmen aus stationären Tarifen

In den stationären Tarifen S101, S102, S, W und SGPG sind Leistungen für Kur- und Sanatoriumsbehandlung vorgesehen. Die Bezahlung des Kurzuschusses auch für ambulante Kurmaßnahmen kommt nun auch in der Überschrift (bzw. bei Tarif SGPG in der Tarifaussage) klarstellend zum Ausdruck.

Tarifbeschreibungen S101, S102, S Tarife (Beihilfe), W

Fassung neu

Der Versicherer erstattet … 2. bei ambulanter und stationärer Kur- und Sanatoriumsbehandlung die Kosten für Unterbringung und Verpflegung, ärztliche Behandlung, Arznei- und Heilmittelversorgung bis zu Rechnungsbeträgen von…

Fazit:

Einige Verbesserungen sind zu sehen, aber der große Aha Effekt ist ausgeblieben.Andere Gesellschaften haben es positiv  vor einiger Zeit vorgemacht. Sollte die SDK nicht nachbessern, wird der Krankenversicherer nur durchschnittlich bleiben.

 

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Interessenten fragen nach : Central CVP 500

9. November 2011 by 1 Comment
In den letzten Tagen häuften sich Interessentenfragen zum "super " Tarif der Central  CVP 500.Ich möchte nun hiermit allen Interessierten Hilfe anbieten.Was ist dran an dem Tarif. Dran ( an der Central)einiges,  aber in deren Tarifen  kaum etwas.
Natürlich kann der Tarif so für den Einzelnen, aber Gesunden, gepasst haben.
Bei diesem Tarif ist eine  Pauschalleistung garantiert , also eine vertraglich vereinbarte Beitragsrückerstattung versprochen. Der Betrag ist vertraglich vereinbart und wird bei Leistungsfreiheit ausgezahlt. Es lockten fast 6 Monatsbeiträge  Rückerstattung. Aber wehe, man wurde krank,  Angeboten wurde der Tarif mit dem Slogan "Unser Tarif CVP passt immer und für jeden!” und wurde wie geschnittenes Brot angeboten.
Schauen wir uns mal den Tarif genauer an :
Also erstattet werden sollen :

Ambulant

100 % bei Einhaltung des Primärarztprinzips bzw. 80 % bei Nichteinhaltung des Primärarztprinzips der Aufwendungen für ärztliche Leistungen (einschl. Psychotherapie, Sitzungsanzahl begrenzt), Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel (gemäß Hilfsmittelkatalog, summenmäßige Begrenzung für Sehhilfen), Transport und Unterbringung bei ambulanten Operationen (summenmäßige Begrenzung).100 % der Aufwendungen für Hebammenleistungen;80 % der Aufwendungen für Heilpraktikerleistungen;

Stationär

100 % der Aufwendungen für allgemeine Krankenhausleistungen, Unterbringung im Zweibettzimmer, chefärztliche/belegärztliche Leistungen, Hebammenleistungen und Transport zum/vom Krankenhaus; Ersatz-Krankenhaustagegeld bei Verzicht auf Zweibettzimmer oder/und gesondert berechnete ärztliche Leistungen;

Sie dazu AVB und die Tarifbeschreibung CVP500

In den allg.Versicherungsbedingungen steht :

§ 4  Umfang der Leistungspflicht ( Teil I)

(1) Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich aus dem Tarif, diesen Rahmenbedingungen und den Tarifbedingungen.

(2) Der versicherten Person steht die Wahl unter den niedergelassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. Soweit der Tarif oder die Tarifbedingungen nichts anderes bestimmen, dürfen Heilpraktiker im Sinne des deutschen Heilpraktikergesetzes in Anspruch genommen werden.

(3) Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von den in Abs. 2 genannten Behandlern verordnet, Arzneimittel außerdem aus der Apotheke bezogen werden. 

Teil II der AVB zu § 4 (3) RB/KK 2008 Heilmittel

Als Heilmittel gelten die im Gebührenverzeichnis der geltenden Gebührenordnung für Ärzte unter Abschnitt E "Physikalisch-medizinische Leistungen" aufgeführten Leistungen, soweit sie von einem der unter § 4 (2) RB/KK 2008 aufgeführten Therapeuten oder von einem staatlich geprüften Masseur oder von einem staatlich geprüften medizinischen Bademeister erbracht werden.

Teil II der AVB zu § 4 (3) RB/KK 2008 Hilfsmittel

Erstattungsfähig sind bei medizinischer Notwendigkeit ausschließlich

  •  die Aufwendungen für Bandagen, Bruchbänder, Leibbinden, Kunstaugen, künstliche Kehlköpfe, orthopädische Stützapparate, orthopädische Einlagen, Gummistrümpfe, Beinprothesen, Armprothesen, Insulinpumpen, Unterarmgehstützen, Gehstöcke, StomaVersorgungsartikel, Hörgeräte und handbetriebene Standardkrankenfahrstühle,
  •  unter Beachtung von summenmäßigen Begrenzungen die Aufwendungen für Sehhilfen (Augengläser, Brillengestelle, Kontaktlinsen) in tariflichem Umfang,
  •  die Mehraufwendungen für orthopädische Schuhe gegenüber normalem Lederschuhwerk einmal im Kalenderjahr (der jeweils gültige Betrag für "normales Lederschuhwerk" wird in der Jahresmitteilung bekanntgegeben). Zusätzlich sind bei medizinischer Notwendigkeit ausschließlich die Aufwendungen für folgende Hilfsmittel erstattungsfähig, sofern sie nach vorheriger Abstimmung mit der Central über das Hilfsmittelmanagement der Central bezogen werden: Heimmonitore zur Überwachung der Atmungs- und/oder Herztätigkeit von Kleinstkindern zur Vorbeugung gegen plötzlichen Kindstod (SIDS). Sauerstoffgeräte, Ernährungspumpen, Wechseldruckmatratzen/-systeme, Krankenbetten in funktionaler Standardausführung, Schmerzmittelpumpen, Beatmungsgeräte, Schlafapnoegeräte, Motor-Bewegungsschienen und Heimdialysegeräte.

(4) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat die versicherte Person freie Wahl unter den öffentlichen und privaten Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und Krankengeschichten führen.

 (5) Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, im übrigen aber die Voraussetzungen von Abs.4 erfüllen, werden die tariflichen Leistungen nur dann gewährt, wenn der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat.

Also ergibt sich für den Versicherten: Nichts mit 100% Heil-und Hilfsmittel, da keine Ergo-und Logopadie lt. AVB abgesichgert, künstliche Ernährung nicht erwähnt, unzureichende Hilfsmittel für Blinde……
Einen stationären Aufenthalt in einer gemischten Anstalt muß ich melden, bin auf eine Genehmigung angewiesen. Wenn ich nun aber nach einem VU schwerverletzt bin, mein Handy kaputt ist, ich allein stehend bin. Wer soll um Genehmigung bitten(betteln?)  oder melden? Es gibt aber an dem Aufenthaltsort kein anderes Krankenhaus ?
Andere Details, wie Anschlußheilbehandlung , Fahrten und Transport oder Psychotherapie  usw.sind genauso ungenügend dargestellt.
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