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Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) - Eigenbeteiligungen/Zuzahlungen
 
Gesundheits- und Kostendämpfungsgesetze brachten den Versicherten neben den Einschränkungen des Leistungskatalogs auch spürbare Eigenbeteiligungen/Zuzahlungen für Krankenkassenleistungen.  

 
Befreiungsmöglichkeiten
 
Um unzumutbare finanzielle Belastungen durch Eigenbeteiligungen/Zuzahlungen zu vermeiden, sind bestimmte Versicherte ganz oder teilweise davon befreit:
  • Versicherte unter 18 Jahren
  • Versicherte in bestimmten Härtefällen (Härtefallregelungen):
    • Versicherte mit geringen monatlichen Bruttoeinnahmen sowie Bezieher von bestimmten Sozialleistungen (Sozialklausel)
    • Versicherte, deren Eigenbeteiligungen/Zuzahlungen die Belastungsgrenze überschreiten (Überforderungsklausel)
    • chronisch Kranke (Sonderregelung für Langzeitpatienten)

 
Härtefallregelungen
 
Sozialklausel mit vollständiger Befreiung
Die Sozialklausel greift, wenn die monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des Mitglieds und der ggf. im Haushalt lebenden Angehörigen die nachfolgenden Grenzen (Härtefall-Einnahmengrenze) nicht übersteigen:
  • für Alleinstehende 40 % der monatlichen Bezugsgröße
  • für Ehepaare bzw. 2 Haushaltsmitglieder 55 % der monatlichen Bezugsgröße
  • für Ehepaare + Kind bzw. 3 Haushaltsmitglieder 65 % der monatlichen Bezugsgröße
Für jedes weitere Kind bzw. jedes weitere Haushaltsmitglied erhöht sich die Befreiungsgrenze um 10 % der monatlichen Bezugsgröße. Prinzipiell zählen zu den Haushaltsmitgliedern nur Ehegatten und Familienversicherte. Die hier maßgeblichen monatlichen Bruttoeinnahmen umfassen grundsätzlich alle steuerpflichtigen und -freien Einnahmen, die dem Lebensunterhalt dienen.
Unabhängig von der Höhe ihrer monatlichen Bruttoeinnahmen sind darüber hinaus die Bezieher folgender Sozialleistungen von Eigenbeteiligungen/Zuzahlungen vollständig befreit:

  • Ausbildungsförderung (BAfšG)
  • Arbeitslosenhilfe
  • Sozialhilfe oder Kriegsopferfürsorge als Hilfe zum Lebensunterhalt oder zur Heimunterbringung
Überforderungsklausel mit teilweiser Befreiung
Alle Versicherten, deren Aufwendungen für Eigenbeteiligungen/Zuzahlungen innerhalb eines Kalenderjahres über der Belastungsgrenze liegen, fallen unter die Überforderungsklausel. Sie können am Jahresende bei der Krankenkasse die Erstattung ihrer über die Belastungsgrenze hinausgehenden Aufwendungen verlangen (teilweise Befreiung). Der Krankenkasse sind sämtliche Zuzahlungen nachzuweisen!
 
Tip:
Die Belastungsgrenze wird wie folgt ermittelt:
Jährliche Bruttoeinnahmen, die zum Lebensunterhalt des Versicherten und aller ggf. im Haushalt lebender Angehörigen dienen
./. Freibetrag für das erste Haushaltsmitglied
(15 % der jährlichen Bezugsgröße)
./. Freibetrag für jedes weitere Haushaltsmitglied
(jeweils 10 % der jährlichen Bezugsgröße)
= Ergebnis x 2 % = Belastungsgrenze
  • Sonderregelung für Langzeitpatienten
    Für Versicherte, die wegen derselben Krankheit in Dauerbehandlung sind (chronisch Kranke) und deren Aufwendungen für Eigenbeteiligungen/Zuzahlungen im Kalenderjahr die Belastungsgrenze überschritten haben gilt für die weitere Dauer der Behandlung eine niedrigere Belastungsgrenze:
    = Ergebnis (nach obiger Berechnung) x 1 % = Belastungsgrenze für chronisch Kranke.
  • Gleitende Härtefallregelung bei Zahnersatz
    Bei Zahnersatz gibt es eine besondere Härtefallregelung. Die Krankenkasse übernimmt grundsätzlich den Teil der vom Versicherten zu tragenden Zahnersatzkosten, der das Dreifache der Differenz aus monatlichen Bruttoeinnahmen und maßgeblicher Härtefall-Einnahmengrenze übersteigt.
 
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